Föreläsare: Undersköterska
Stig-Göran Wiklund, Centrallasarettet Västerås
|
|
Stig-Göran
Wiklund kommer ursprungligen från svenska Österbotten
i Finland, Vasa närmare bestämt.
1976 gick han sin första egentliga sjukvårdsutbildning
vid Vasa sjukvårdsläroanstalt. En utbildning som
kallades Medikalvaktmästare/ Ambulansförare och
som uppfanns för att få in killar i vården
i Finland.
Efter fullbordad Militärtjänst
åkte Stig-Göran över till Sverige och Västerås
där han fick jobb inom 5 dagar. Hans första jobb
blev sjukvårdsbiträde i poolen, men ganska snart
kom han över i Klinikbunden pool på IVA, ett
vikariat som senare övergick i ordinarie tjänst.
Stig-Görans jobb på IVA i dag är att jobba
som underskötare med speciellt ansvar för Respiratorer.
Han undervisar också i praktisk respiratorkunskap
och deltar i utformning av kursmaterial och tester av personalens
kunskaper på området. Detta är ett ständigt
pågående utvecklings arbete.
|
Respiratorhistorien började
på 1950-talet , varför jag tänkte börja berätta
om den här gamla respiratorn ”Engström”, som fanns i
bruk även när jag började 1977. Den första
respiratorn som slog igenom ”riktigt stort” var ”Engström
150”. Det var egentligen två respiratorer, invasiv ventilation
och non-invasiv ventilation, den s k järnlungan.
Järnlungan var en väst
av plåt som man satte runt överkroppen och som slöt
tätt runt hals, armar och mage. Därefter lade man ned
en gummitub med en liten syrgas-näsa på och sprutade
syrgas. När man sedan sög vakuum i den här västen
vidgades bröstkorgen och luft gick ner i lungan. Detta var
egentligen mycket bra lungmässigt sett. Det som hände
var att det blev i stort sett samma tryckförhållanden
som när man andades normalt själv. När vi andas
normalt själva blir det lätt vakuum när vi drar
in andetaget och ett lätt övertryck när vi andas
ut. Det skulle ha varit mycket bra om det hade fungerat även
på våra patienter, men de var ju sjuka och de svettades
och de behövde tvättas. Det blev ett instängt område
och då blev man tvungen handventilera medan man tvättade
patienten. Det gick inte hygienmässigt, det blev trycksår
runt armar och hals och buk. Man kunde inte heller kontrollera
tillfredsställande.
Däremot invasiv ventilation
när man stoppade ned en tub med kuff, som slöt tätt,
och pressade luft med våld fick man bättre kontroll
och visste exakt hur mycket man blåste in och kunde mäta
allt som kom ut. På den tiden var man inte så rädd
för höga tryck i lungorna. Däremot var man mycket
rädd för 100% syrgas. Det är vävnadsdödande
och direkt farligt, varför man försökte hålla
nere syrgasprocenten men lade på ordentligt med luftvägstryck.
Jag minns när jag började 1977 att det var vanligt att
patienter låg med 50-60cmH2O i luftvägstryck, tillfälligt
ännu högre. Idag förekommer inte det. Vi tycker
patienterna har höga luftvägstryck om de ligger på
30-35cmH2O. Hela respiratorvården idag strävar efter
att ge varje andetag lägsta möjliga luftvägstryck.
Vi har lärt oss att de höga luftvägstrycken sliter
sönder lungparenchymen så att man får en stor
traumatisk skada i lungorna. Idag har vi sådana apparater
att vi med olika medel kan ge andetaget lägsta möjliga
tryck.
Alla de här första
respiratorerna som kom var volymkontrollerade, vilket betyder
att man ställer in en volym, ställer in frekvensen och
pressar ned. Om man har en svårt lungsjuk patient med obstruktiva
lungor får man höga luftvägstryck. Men har man
en patient som är ganska frisk i sin lungor och har mjuka
eftergivliga lungor får man ett lägre luftvägstryck.
Ibland hade man höga luftvägstryck och hur gjorde vi
då för att få ned trycket? Då kunde man
ändra på tiden. Ett normalt andetag har ett inspirations-
och expirationsförhållande i tid på 1 till 2,
en del inandning och två delar utandning. Det beror på
att när jag andas in skerdet aktivt och passivt då
bara släpper man, det senare tar dubbelt så lång
tid. Det är det normala andningssättet. Vad man kunde
göra då vid höga luftvägstryck var att manipulera
med de här tiderna så att man förlängde inandningstiden.
Man kunde t ex köra på ett förhållande 1
till 1, man förlängde inandningstiden så att den
blev lika lång som utandningstiden. Om man hade ett bestämt
andetag som man gav på en längre tid blev det lägre
flödeshastighet och därmed ett lägre luftvägstryck.
På det sättet kom man undan de höga luftvägstrycken.
Det gör vi än idag, men vi har mera sofistikerade metoder.
Den här gamla Engström-respiratorn
var uppbyggd av ett maskinsystem och ett patientsystem. När
man skulle lära ut hanteringen av respirator på den
tiden så var det enkelt. Maskinsystemet innehöll delar
av god kvalitet som höll. När de här respiratormodellerna
hade tjänat ut skickade vi dem till Polen och de har säkert
”tuffat och gått” ända fram till dessa dagar. Maskinsystemet
bestod av en ASEA-motor, en växellåda och en kolv som
gick fram och tillbaka i en cylinder och bildade ett övertryck
och ett undertryck. Detta skickades upp i tryckkammaren, patientsystemet.
I tryckkammaren hängde en gummiblåsa och med hjälp
av en ratt ställde man in hur mycket luft man skulle ge patienten.
Syrgashalten ställdes in med flödesmanometrarna. Det
fanns tabeller som angav rätt syrgasprocent. Under- och övertrycket
kom nedifrån maskinsystemet och när det blev vakuum
i behållaren sögs blåsan ut och då gick
den syrgas och luft in som vi hade ställt in. När kolven
kom tillbaks blev det övertryck, då pressades blåsan
ihop och luften gick ut till patienten. Så enkelt var det.
Det fanns två manometrar,
luftvägstrycksmätaren, där vi mätte motstånd,
hur tungt det var att blåsa in luft till patienten. Det
hette på den tiden insufflationstryck, på 1980-talet
hette den luftvägstryck och sedan 1990-talet kallas det topptryck.
Det är olika uttryck för samma sak.
Minutvolymen var viktig. Vi hade
ställt in en viss volym som vi ville ha in per minut, vilket
kunde mätas med en spirometer. Man växlade på
ett vrede och kunde släppa på luft till spirometern
och mätte under en minut. Så knuffades den fram för
varje andetag och man kunde avläsa hur många liter
per minut man gav patienten. Man ställde in frekvensen, man
ställde in arbetsflödena, arbetstrycken med hjälp
av rattar.
Befuktning var ett sorgligt kapitel
på den här tiden. Vi hade aktiv befuktning som egentligen
var värdelös, då vi inte hade förstått
att för att kunna behålla fukten i luften måste
man hålla den varm hela vägen in till patienten. Först
hade vi befuktningsbehållaren som innehöll 1%-ig Hibetan
som stod dygn efter dygn och luften passerade behållaren
och gav en befuktad luft. En del dunstade. Förutom det hade
vi en liten elektrisk platta som var kokhet och dessutom ett sterilvattendropp
som droppade sterilvatten på den här plattan. Det sade
puff, puff, puff för varje gång och det dimmades sönder
till fuktig dimma. Det var ju bara det att vi lät det kallna
på väg till patienten. Vi hade således vätskefällor
på slangarna som vi tömde varje timme. Om vi lade in
en och en halv liter sterilt vatten per dygn i befuktaren tömde
vi ca 1,3 liter i vattenfällorna. Det var inte mycket patienten
fick. Idag har vi mycket bättre befuktning. Som tur var var
inte patienterna lika sjuka som de är idag. De patienter
som vi då lade in respirator skulle vara alltför friska
för att komma till intensivvårdsavdelningen idag. De
patienter vi har idag är mycket sjuka och har ofta multipla
sjukdomar.
Vi hade ett avtorkningsfilter,
blå gel. Respiratorn kunde skadas om fukt kom in i respiratorn.
Man hade en liten burk med blå gel dit all utandningsluft
gick. Den lilla fukt som passerade patienten och gick ut i utandningsslangen
via filtret färgade filtret rosa. När det var rosa var
det mättat med fukt. Varje dygn bytte man det där blå
gelet. Under 1950- och 60-talen kokade man det blå gelet
och kokade det så att det blev blått igen och kunde
återanvändas. Under min tid hade man jättestora
blå gelsburkar som vi bara öste ur och vartefter det
blev rosa kastade vi och lade in nytt för att torka den här
luften som gick tillbaka till respiratorn.
Rengöringen var ett kapitel
för sig. Alla gummislangar lades i Hibitan-lösning eller
klorhexidinlösning en timma. Dessutom fanns det en mängd
metallkopplingar som inte gick att ta loss. Enda sättet för
att rengöra dessa metallkopplingar var att packa spritkompresser.
Vi packade spritkompresser i alla håligheter på respiratorn
och sedan fick det stå en timma. Sedan gjorde vi odling
på en tio till tolv olika ställen. Jag har en historia
från den tiden. När jag började med det här
odlade jag de här respiratorerna och när man odlade
dessa respiratorer skickades odlingarna till bakteriologiska laboratoriet
och fick vänta nästan en vecka innan man fick svaren.
Man fick inte använda respiratorn förrän man fått
svaret att den var ren. Vi hade åtta respiratorer, fyra
som gick och fyra som väntade på klartecken från
bakt lab. När jag började med det här växte
varenda en. Så snart jag odlade dem så växte
de. Den gamla undersköterskan vi hade blev bara argare och
argare för varje vecka. Jag fick ju göra om odlingarna
med nya spritkompresser. Vi blötlade på nytt och gjorde
en ny provtagning och det blev samma sak igen. En dag tog hon
mig i nacken och skulle lära mig hur man gjorde när
man odla. Då var det på det viset att man fick inte
odla på andra platser än där man hade haft spritkompresser.
Därefter slutade det växa för mig också.
Den var inte enkel att andas i. Jag har provat att andas i den
här respiratorn och då var jag ung och stark och frisk.
Det fanns en ventil som alltid skulle stå på ”open”.
Om den stod på open kunde patienten dra egna andetag och
det var inte lätt för våra sjuka patienter. Urträningen
på Engströmsrespiratorns tid gick till så att
när patienten hade legat några veckor i respirator
och skulle börja urtränas väckte man patienten
och sade att han skulle andas själv, varefter man kopplade
ur fem minuter varje timme. När man hade legat och förlita
sig på respiratorn i många dagar blev det en trygghet
och när man skulle börja träna upp de dåliga
andningsmusklerna själv fick patienten ofta panikångest.
Patienten var vaken och tittade på klockan och visste att
när det var fem minuter kvar ”då kommer de” och skall
koppla ur. När vi kom och skulle koppla ur hade de ganska
hög andningsfrekvens och pulsen högre än vanligt.
Sedan fick de kämpa och andas i fem minuter och om det misslyckades
lades de tillbaka i respirator. Vi försökte lugna dem
så gott det gick. Vi hade ofta problem att träna ur
patienterna från respiratorn.
På 1970-talet kom IMW-birden.
Det var den första respiratorn som hade en form av urträning,
man kunde alltså lätt själv dra egna extra andetag.
Vi har tyvärr skrotat dem varför jag inte har någon
bild på den och det finns inte idag på lasarettet.
Samtliga dessa respiratorer är bortkastade. Det var en mycket
enkel respirator som vår engelske chef Peter Lee skaffade
till oss. Den gick inte på el utan på luft och syrgas.
Man kunde alltså strypa luftströmmen ett antal gånger.
Man tittade på patienten hur stora andetag man skulle ge.
Det fanns tre rattar som var inbördes beroende av varandra
där man ställde in flöde, volym och frekvens. Så
snart man rörde en så var man tvungen röra de
andra också.
När vi fick IMW-birden blev
det mycket bättre. När de behövde kontrollerad
andning låg de i gamla Engströmarn och när de
skulle tränas ur lade vi dem i IMW-birden och det gick mycket
bättre. IMW-birden var bra. Den hade också en aktiv
befuktning, en liten plastbehållare med en kula och det
sprutade sterilt vatten med högt tryck mot den här kulan
så att det blev en befuktad dimma av luften. Det var kanske
bättre än befuktningarna på ”Engströmarn”
, men den var inte bra.
Nyheten på IMW-birden var
att den hade en 02 mixer. På de gamla respiratorerna justerade
vi syrgasen tillsammans med luften och gick efter en tabell, men
på IMW-birden fanns det alltså en 02 mixer, man ställde
bara in på 40% syrgas direkt. Nytt var också ”peep”.
Peep är ett övertrycksandningssystem och som uppfanns
1967. Det är en av de största revolutioner som skett
inom respiratorvården. Det blev t ex lättare att rädda
personer vid drunkningsolyckor. Lungan är en behållare
och om man drar in vatten i lungan och låter lungan falla
ihop blir behållaren mindre och då kan vattnet sprida
sig till friska alveoler och så småningom kladda igen
en lunga. Har man ett peep, ett positivt expiratoriskt pressure,
låter man inte lungan falla ihop utan man ger ett andetag
och så har man kvar ett positivt tryck. När den allra
första peep-ventilen tillverkades tog man från utandningssidan
på respiratorn en gummislang och ledde ner i en vattentunna,
15 cm under vattenivån och har då 15 cm vattenpeep.
Då måste man pressa ut luften mot det här mottrycket.
Detta gjorde att man kunde hålla lungorna lite uppblåsta
och fick en större lunga att ventilera samt att man hade
det positiva trycket som låg på lungan hela tiden
och förhindrade lungan att kladda ihop, vilket den gör
vid en drunkningsolycka. Man kunde således bibehålla
de alveoler som var öppna och kontentan efter tre dygn blev
att man hade större lunga att ventilera innan man började.
Man kunde också börja trycka tillbaka lungödemen,
man kunde rädda förtidigt födda barn som inte har
utvecklat surfactant. Det är ett ämne som håller
alveolerna utspända. Förtidigt födda barn har outvecklade
lungor som gärna vill kladda igen men med det här positiva
sluttrycket kunde man spänna ut lungorna och ventilera.
Idag använder vi det på
många andra sätt. För våra patienter som
legat länge i respirator och har dålig andningsmuskulatur
har vi något som kallas terapeutiskt peep, ett mycket lågt
peep +2 till +4-5 cm vatten. När vi tränar ur patienterna
har vi det här låga peep:et på. Vi dilaterar
deras andningsapparat. Det är lättare att spontanandas
med färdigdilaterade andningsrör än att både
dilatera och dra själv. Vi kan idag börja träna
ur dem tidigare ur respirator tack vare det här peep:et.
Vi använder det nästan jämt, vid riktigt svåra
lunginflammationer, vid KOL- sjukdomar etc. och kan därmed
rädda många tack vare att vi har ett ganska högt
peep i inledningsskedet, i krissituationen.
Man lade alltså till en
extra peep på ”Engströmarn” och även IMW-birden
fick peep när den kom.
1980 kom första ”Erican”.
Det var Engström som utvecklade
en respirator som var modern. Det var en revolution när det
gällde rengöring. För det första var den abstrakt,
det var en mängd knappar. Jag som skulle lära folk sköta
en respirator jag fick problem. Hur skulle jag lära ut när
jag inte kunde visa på den gamla ASEA-motorn och växellådan
och kolven som gick fram och tillbaka. Nu var det bara en fyrkantig
låda med en massa knappar som blinkade. Vi lärde oss
till slut. Den här tiden kom också larmen. De sista
åren vi använde Engströmarn fick vi trycklarm
och sista åren vi hade IMW-birden fick vi trycklarm. Men
närjag började 1977 fanns inga trycklarm. När den
gamla Engströmarn läckte gick man med ögonen längs
alla slangar, eftersom ögonen är det känsligaste
organ man har på kroppen. Man kände direkt när
det läckte någonstans. Vi smorde med silikonfett när
det läckte. Det gjorde vi på gamla Engströmarn
och det gjorde vi på IMW-birden. Idag har vi mätmetoder
och respiratorn ”skriker” så fort det läcker. Vi var
inte vana vid larm så vi ställde larmgränsen alldeles
för snävt vilket fick till följd att det larmade
och tjöt hela tiden så snart patienten rörde sig.
Personalen fick huvudvärk och vi pratade på avdelningsmötena
om möjligheten att stänga av de här larmen, då
de var mer till elände än nytta. Orsaken var dock den
att vi hade inte förstått att man skulle ställa
larmgränsen så att det larmade när det behövdes
och inte i tid och otid. När vi kom på att vi skulle
ställa larmgränsen lite vidare blev även Erica
tyst och larmade bara när det behövdes. Då var
verkligen larmen en hjälp.
Vad som var nytt med den här
respiratorn var SIMW-funktionen (Synkroniserad intermittent mandatory
ventilation). SIMW fungerar så att i de kontrollerade andetagen,
volymkontroll, där bestämde vi frekvensen, volymen och
så fick vi trycket. Men med SIMW garanterar vi t ex åtta
andetag per minut och vi bestämde att vi ger ett andetag
här och ett där för att det skall bli åtta
per minut. Om patienten inte vill ha åtta, utan trigga,
då flyttade respiratorn sin tidscykel och synkroniserade
andetagen ihop med patienten. Patienten kände då att
han behövde inte ställa in sig efter apparaten utan
apparaten ställer in sig efter patienten. Detta minskade
ångesten vid urträningen när han patienten kände
att han fick bestämma. Inte nog med det, förutom de
SIMW-synkroniserade andetagen kunde vi alltså ge inandningshjälp
på de spontana andetagen och då blev det något
helt annat. Vi kunde kontrollera och ge en viss garanterad del
som vi visste att det här får patienten, sedan fick
patienten sköta den spontana delen själv. Om han var
för svag att dra de spontana andetagen gav det här inandningshjälp
så att han kom upp i adekvata volymen så att han fick
tillräckligt stora andetag. Därmed kunde patienten sköta
en större del själv och man kunde börja plocka
ner de ordinarie kontrollerade andetagen och låta honom
ta över mera själv tills han andades spontant med inandningshjälp.
Till sist andades patienten blandad syrgas och luft genom respiratorn
men helt och hållet själv. Det var meningen att det
skulle gå till på det sättet men det går
lite snabbare i verkligheten. Man kör kontrollerat, på
SIMW med inandningshjälp och sedan börjar man dra ner
och när man märker att det börjar går bra
kopplar man ur. Oftast kunde de här respiratorerna också
reta patienten så att det fungerade väldigt dåligt.
Vissa patienter kopplade man bara bort och lade på en näsa
och då kände sig patienten fri och andades själv
och då fungerade det mycket bättre. Han kände
i alla fall att han behövde anpassa sig lite efter apparaten
eller blev stressad av apparaten. Det finns många varianter.
Erikan var bra och Erikan har
vi kört med ända tills förra året (2002),
när den kastades ut. Vad som var revolutionerande med rengöringen
var att här kunde man ta ut patientdelen (en plåtburk).
Man slet sönder den i fem delar, slängde in den i diskmaskin,
gick ut i apparatrummet och hämtade en ny torr, lade in den
och täthetstestade. Tio minuter efter att vi hade tagit ut
den från en patient kunde vi starta den på nästa
patient.
Alla våra respiratorer
har namn från djungelboken, Walt Disney etc, Så snart
det kommer ut en ny film och vi köper en ny respirator så
ger vi respiratorn ett sådant namn. Det är inte enbart
barnsligt, det finns en verklighet bakom. Vi hade en liten kille
som vaknade upp i respirator och när han hörde det här
larmet på respiratorn, ett ljud han hörde varje gång
vi sög slem, förknippade han det med ett fruktansvärt
obehag. Var livrädd för respiratorn. Varje gång
han hörde pipet kröp han upp i sängen. Det var
en klok person som sade att ”Vet du inte att den här apparaten
heter Kalle?”. ”Heter den Kalle?”. ”Ja, Kalle som i Kalle Anka”.
På en gång blev det något helt annat. När
mormor och morfar och farmor och farfar kom på besök
var det första killen sa att ”vet ni om att jag har legat
i den här apparaten och den heter Kalle”. I denna abstrakta
värld för ett litet barn är det viktigt om respiratorn
heter Knatte, Fnatte eller liknande, då hittar det här
barnet en sak som han känner till i den här miljön.
Det blir då mycket varmare produkt än den fyrkantiga
lådan som skriker och som gör ont varje gång
vi suger slem. Vi har haft nytta av det några gånger
när vi haft små barn. Det blir mäkta förvånade
över att vi har en respirator som heter Kalle, vi har nu
en respirator som heter Harry Potter. Barnen känner igen
sig i namnet och kan börja prata runt namnet osv.
År 1984-85 köpte vi
tre Servo 900C.
Orsaken var att vi ville åt
ett nytt andningsmod som hade kommit då och hette tryckkontroll.
Vi hade problem med höga luftvägstryck, vi hade bara
de volymkontrollerade moden och patienterna blev sjukare och sjukare
och det blev svårare och svårare att kontrollera luftvägstrycket.
I volymkontroll ställde vi in volymen, frekvensen och då
fick vi det luftvägstryck vi fick. I tryckkontroll ställer
vi luftvägstrycket och sedan frekvensen och så får
vi den volym vi får. Vi blåser upp ett antal andetag
upp till det tryck vi bestämmer, varefter vi ändrar
flödesbilden. Det finns något som kallas fyrkantsandning.
I de gamla respiratorerna såg de gamla flödesbilderna
ut så, att när man blåste in ett andetag så
accelererade man upp till ett topptryck, man hade en paustid på
ca 10% v andetagsfasen, där man descellererade och sedan
utandning. Detta ger extremt höga topptryck. När man
uppfann tryckkontroll ändrade man på flödesbilden
och gjorde max flöde från första sekunden och
tills utandningen påbörjades. ”Pang på”, väldigt
snabbt flöde, max hela vägen tills utandningen påbörjades.
Det visade sig att man fick in mera luft på mindre tryck
och därmed hade vi vunnit lite grand. Man hade t ex en patient
som hade 55 cmH2O i luftvägstryck och som vi tyckte var för
högt. Då bestämde vi att den patienten skulle
ha 40 cmH2O i luftvägstryck och ställer in honom på
det och får se vilken volym vi får. Oftast var volymen
kanske lite lägre än vad vi hade i volymkontrollen,
men vi hade fått ned trycket. Ville vi ha upp volymen kunde
vi öka frekvensen lite grand. Vid volymkontroll har vi bestämt
en volym, ökar man frekvensen delar man bara sönder
kakan i mindre bitar, andetagen blir bara mindre men volymen är
ju redan bestämd. Men när man har tryckkontroll har
vi bestämt att man blåser upp ett andetag till det
här trycket. Om vi blåser upp flera andetag per minut
till det här trycket får vi givetvis en större
volym. På det viset kommer man runt det hela. Då hade
vi alltså en respirator med vars hjälp vi kunde sänka
trycket något.
I och med att man började
med invasiv ventilation var det också viktigt att man hade
trachealkuber med cuff, så att man verkligen hade tätt.
När vi körde små barn kunde man inte ha cuff,
varför man fick läckage i volymkontrollen. Man pressade
ned luften men det läckte hela tiden eftersom det inte var
någon cuff. När man körde tryckkontroll tog man
bort paustiden och blåste bara in-ut, in-ut, och då
minimerade man läckage från de här barntuberna.
Läckaget är minimalt när man kör tryckkontroll
och man kan mäta det mesta, men kör man volymkontroll
blir det en helt annan flödesbild med mycket större
läckage som man inte kan mäta. Men alla vuxna patienter
har alltså cuff och då kan man kontrollera det på
ett helt annat sätt. Tryckkontroll är bra när man
vill komma ner i luftvägstrycket. Den här respiratorn
hade också en inhalator. Vi har en variant där vi kör
8 liter syrgas från väggen i en liten behållare
och så inhalerar man kombivent.
En annan variant är att
man lägger in de här burkarna på systemet och
släpper in den fuktiga luften. Då går alla mätarna
”i taket”, Vi blåser in 8 liter i systemet och det följer
med en tredjedel på varje inandning. Två tredjedelar
går ut genom utandningssidan. Den här respiratorn ger
en puff på varje andetag. När man kopplar apparaten
till en inhalator känner den av vilken frekvens vi har på
respiratorn och ger en puff på varje andetag. Det blir visserligen
felvärden men det blir inte så stora flöden i
slangarna och därmed inte så jobbigt för patienten.
Samtidigt som vi hade gamla Engströmarn
fanns det också en Servo 900B. Vi använde inte den
på intensivvårdsavdelningen. Vi hade den på
operationsavdelningen. Innan vi köpte Servo 900C hände
det att vi lånade in Servo 900B när vi hade ett litet
barn. Den apparaten hade bara ett andningsmod också och
det var volymkontroll precis som gamla Engströmarn. De här
utvecklades runt 1959-60 och blev senare Servo 900C med tryckkontroll.
Vi köpte tre Servo 900C, vilket var ett steg tillbaka. Vi
hade fått Erika 1980 och när man skulle rengöra
tog man bara ut plåtbyttan, slet sönder den i fem delar
och slängde in i diskmaskin sedan var det klart. Servo 900C
hade tryckkontroll och var modernare än Erika men när
det gällde de här delarna upplevde personalen att den
nya respiratorn var gammalmodigt, eftersom delarna skulle plockas
isär, rengöras och läggas i diskmaskin, autoklaveras
och flödesgivarna skulle läggas i sprit etc. Vi var
tillbaks till gamla Engströmarns tid. Dessutom var det mycket
knappar på Servo900C och det var mycket klagomål när
vi köpte den. Det tog flera år innan ”personalen godkände
dem”.
Ungefär samtidigt, ca 1984,
kom fukt/värmeväxlare, passiva befuktningsfilter och
även bakteriefilter som man kunde lägga på respiratorerna.
Då behövde man inte rengöra dem lika ofta. Det
var anledningen till att vi accepterade Servo 900C. När man
hade en bakterie/virusfilter som man bytte var 24.e timma och
skötte det behövde man bara rengöra respiratorn
var tusende timma. Då kunde man köra på flera
patienter.
Tiden mellan 1984-1990 provade
vi en mängd olika befuktningsfilter och vi hade ett som kom
från Engström som fungerade alldeles utmärkt men
vi blev tvingade prova mycket annat. Först när vi återgick
till ”edithnäsan” fungerade det igen. ”Edithnäsan” var
alltså ett befuktningsfilter som man lade nära patienten
och innehåller lite salt. Salt drar till sig vatten och
när patienten andas ut varm fuktig utandningsluft kyls den
ned, det blir dagg, som samlas i filtret. Eftersom det ligger
salt i den här filtervävnaden drar den till sig extra
mycket vatten och det blir mycket vått i filtret. När
man skickade in torr andningsluft återfuktades filtret,
patienten befuktade således sin egen luft. Detta fungerade
dåligt i början, men edithnäsan har alltid fungerat
bra, men produkter från andra firmor var inte lika bra.
Vi kunde då få tubstopp, och ibland funderade vi på
att använda aktiv befuktning, då man värmer upp
med en apparat eller om vi skulle ha de här filtren. Men
så återgick vi till de här näsorna som vi
hade ända fram tills för några år sedan
och som fungerat mycket bra. Då blev allting enklare. Vi
hade ett bakterie/virusfilter som skyddade respiratorn och ett
befuktningsfilter som vi bytte varje dygn och höll tuberna
öppna. Tuberna är trachealtuber som patienterna andas
genom och som går ner till lungorna. Ibland har vi tracheostomikanyler
som går via halsen och in, i alla akutskeenden har vi trachealtuber,
som går antingen via munnen eller näsan ner till trachea.
Det blir lätt torrt i de här tuberna och om slemmet
får bygga på sig blir det stopp.
Den 1 december 1995 köpte
vi den första Servo 300.
Då tog respiratorutvecklingen
ett stort steg framåt. Servo300 har något som kallas
för flödestrigg. De gamla respiratorerna hade trycktrigg,
vilket innebar att när patienten ville ta ett extra andetag
eller inandningshjälp var han tvungen suga ett vakuum i slangpaketet
fram till respiratorn på –2 cm vatten. Han måste suga
ett vakuum för att respiratorn skulle känna att patienten
behövde ett extra andetag eller inandningshjälp. När
den här respiratorn kom hade den flödestrigg och då
hade man svängt på det hela. Efter utandningen ger
respiratorn ett litet flöde, två liter luft per minut
blåser mot patienten hela tiden. Om patienten triggar, suger,
det minsta lilla ökar flödeshastigheten och då
känner respiratorn av det och puffar på inandningshjälp
eller ett extra andetag eller vad vi har ställt in. Detta
gjorde att alla de här gamla andningsmoden som vi har med
oss från de gamla respiratorerna som även finns i den
här blev som nya tack vare att det blev så lätt
att andas extra andetag. Vi kan börjar träna ur patienterna
mycket tidigare eftersom vi inte behöver suga så starkt
innan vi får det extra andetaget. Urträning går
bara lättare och lättare ju bättre respiratorer
vi får.
När vi fick de här
senaste respiratorerna kallade vi dem för Manhattan. Det
var mängder av lampor som blinkade och tutade. Men så
snart vi lärde oss använda den här respiratorn
känns det tryggt att använda den. Det finns en guide.
När en sjuksköterska eller en doktor skall ställa
in ett nytt andningsmod trycker man på det andningsmod man
skall ställa in blinkar en lampa på de knappar som
man skall ställa in det här andningsmodet. De knappar
som inte har med det här modet att göra de blinkar inte.
Man går med den här guiden runt hela apparaten och
då vet man att man inte missar en enda knapp.
Nytt på den här respiratorn
var VKTS (volymkontrollerad tryckstyrning). De fungerar så
att vi ställer in den volym och den frekvens som vi vill
att patienten skall andas. Respirator ställer automatiskt
in de luftvägstryck som behövs för att skjuta in
den föreskrivna volymen. Om tryckföhållandena
förändras under behandlingens gång, till exempel
att patienten vänder sig på sida, så att de börjar
gå tyngre att blåsa ner andetagen. Då märker
respiratorn de och ökar inblåsnings trycket med 3cmH2O
tills den når den nivå som erfordras för att
blåsa ned andetaget på denna unika patient. Om patienten
däremot vänder sig på rygg vilket gör att
de plötsligt går mycket lättare att andas då
märker respiratorn de och sänker inblåsningstrycket
med 3cmH2O i taget tills vi är ner på den nivå
som är aktuell för tillfället.
Vi har alltså fått
en respirator som automatiskt ger varenda andetag till lägsta
möjliga luftvägstryck.
Det finns också en version
av inandningshjälp. Gamla inandningshjälpen var detsamma
som tryckunderstöd på Servo 900C och även på
den här senaste. Det finns också något som heter
volymunderstöd som är intimt sammankopplat med VKTS.
Om man tycker att patienten börjar andas själv, drar
ett antal spontanandetag varje minut, och det är dags att
patienten får andas lite själv, kan vi vrida över
till volymunderstöd. Respiratorn vet referensvärdena
från VKTS och vet att den här volymen skall patienten
andas och den här frekvensen. Om patienten orkar andas den
här volymen och hålla den här frekvensen då
ger respiratorn bara blandad syrgas och luft. Efter fem timmar
kanske patienten börjar ”krokna” och volymerna förändras
och då märker den att för att hålla volymen
börjar den skjuta på. Patienten behöver bara trigga
igång andetaget så får han hjälp upp till
de volymer vi har ställt in. Om patienten blir så trött
att han inte orkar trigga igång ett andetag utan får
apné går det 20 sekunder, varefter respiratorn automatiskt
hoppar över kontrollerad mode i VKTS och tar över andningen.
Vi gjorde en uppdatering år
2000 till Servo 300A. Då kom något som hette automode.
Då hade respiratorn automatiserats ytterligare. Den hjälper
oss vid urträning av patienter ur respirator VKTS och volymunderstöd
finns fortfarande men ytterligare en ruta har tillkommit, en automode
”till”. När vi har automode ”till” fungerar det automatiskt.
Automode går att koppla in på ett antal kontrollerade
andningsformer och sammanbinder spontanandningsmodena med de kontrollerade
formerna av andningsmode. Patienten ligger VKTS i kontrollerat
mode. När patienten är så pigg att han börjar
andas två spontana andetag efter varandra hoppar respiratorn
automatiskt över i volymunderstöd, vilket betyder att
patienten måste andas varje andetag själv, Behöver
patienten hjälp får han det upp till de referensvärden
vi har ställt in. Tar patienten en paus på 12 sekunder
får apné, då hoppar apparaten tillbaka till
kontrollerat mode. Detta fungerar emellertid inte så bra
om man sätter på för tidigt. Patienten skall vara
ganska vaken och duktig på att andas för att det skall
fungera så bra att värdena kan hoppa emellan. Ofta
är det så att vi väntar så länge att
när patienten börjar spontanandas vrider vi över
till automode och när den hoppar över till volymunderstöd
ligger den kvar där tills vi kan koppla ur.
Ovanför respiratorn sitter
en liten dataskärm, det är mest lyx, men det finns två
loopar, flöde/volymloopen som man kan titta på och
se hur obstruktiv patienten är. Man kan mäta lite autopeep
eller totalpeep. Om man har ställt in ett IE-förhållande
som inte är riktigt bra: En astmatiker har svårt att
andas ut och klarar sig sällan på ett normalt ie-förhållande.
Om man har ett normalt ie-förhållande på 1-2
och lägger en astmatiker i respiratorn så säger
den att den inte hinner andas ut innan den får nästa
andetag. Då bygger vi upp ett högt tryck i bröstkorgen
och det är autopeep. Man kan mäta det här totalpeepet
på servoscreenen och se att den här patienten har ett
för högt intratrocaltryck Vi behöver förlänga
utandningstiden så att patienten kanske skall ligga på
ett ie-förhållande 1-3, då känner respiratorn
att det här är normalt för en astmatiker. Patienten
hinner andas ut innan nästa andetag kommer.
I dagens respiratorer har man
bara tagit med två loopar från servoscreenen. Det
är de viktigaste flödevolymen och tryckvolymen, som
vi har med i den här allra nyaste servoI.
Idag på intensivvårdsavdelningen
finns pendlar som hänger ned från taket, en AGA-pendel.
Varje AGA-pendel kostar 100 000 kr. Vi har ett övervakningssystem
som heter HP, där vi kan övervaka blodtryck, puls, centralt
ventryck, mäta syresättning m m på en dataskärm
överst, därunder har vi själva respiratorn och
sedan syrgasapparater, pumpar osv. Det vi vinner med det här
är att vi har allt på ett ställe och allt kommer
därifrån direkt till sängen. Vi har möjlighet
att kunna gå runt sängen, vi kan stå ovanför
patienten och suga slem, stå på sidorna och bädda.
Skillnad mot förr då vi hade alla apparater på
en panel bakom sängen och alla sladdar gick som i en solfjäder
och man kom inte åt patienten. Vi har även lagt sängarna
lite snett för att komma åt bättre och tagit bort
hyllor för att få in respiratorn under. Meningen är
att utrymmet runt sängen skall vara fritt. Lyftar i taket
så att vi kan lyfta våra patienter, vilket är
bra då vi har hög medelvikt på våra patienter
idag. Lyftarna tar 170 kg och vi har haft några patienter
där lyftarna inte har orkat med.
Den allra senaste respiratorn
heter Servo I. Det är bara en liten dataskärm, utandningssida.
Det är exakt samma apparat som Servo 300a bortsett från
att alla funktioner har kopplats in i dataskärmen och respiratorn
är något smäckrare till utformningen, står
som på en stolpe. Den är utrustad med en expirationskassett
som man med ett snäpp kopplar bort och slänger in i
diskmaskin, kopplar på en silikonslang som sprutar igenom
85-gradigt vatten i tio minuter, varefter den är diskad.
Kassetten torkas i ett torkskåp, varefter den täthetstestas
och det är klart för att köra inom fem minuter
på nästa patient. Den här respiratorn täthetstestar
sig själv. Det är bara att trycka igång, efter
tre minuter har den gått igenom hela programmet och startar
sedan upp. Vi står bara bredvid och tittar och godkänner.
De andra lite äldre respiratorerna tar ca 20 minuter för
en van att täthetstesta, för en ovan ca en timma. Det
går framåt hela tiden.
Den här respiratorn har
ett mycket bättre automode än vad Servo 300a har. Vi
hade en dam som man hade lagt på automode för tidigt
i den här Servo 300a. Damen hade legat och vilat i respiratorn,
vaknat upp och kände sig pigg och orkade andas två
spontana andetag när hon stod i automode. Då hoppade
den över till volymunderstöd, därefter somnade
hon. Efter 12 sekunder gick det ett larm att det var för
lågt utandningsvolym. Då vaknade damen till och apparaten
hoppade till ett kontrollerat andetag. Då drog hon två
spontana andetag och hoppade över i volymunderstöd och
så somnade damen. Så gick det 12 sekunder och så
höll det på. Vi hade alltså lagt henne för
tidigt i automode. Detta kan aldrig hända i servoI. Man har
7 sekunder apnétid uppdelad i tio spontana andetag, vilket
betyder att om patienten ligger i kontrollerat mode i VKTS satt
på automode och patienten bara drar ett spontant andetag,
det första andetaget är 3 sek långt, det är
4 sek kvar, vilket delas upp i tiondelar. Om patienten andas tio
spontana andetag efter varandra har de 7 sek i apnétid
men om patienten bara andas det ordinarie andetaget och ett spontant
andetag har han 3,8 sek apnétid. Det betyder att om patienten
inte snabbt nog tar ett nytt spontant andetag hoppar det genast
över i kontrollerat mode igen. Man ser på ServoI att
det hoppar hela tiden över i volymunderstöd, kontrollerat,
volymunderstöd, kontrollerat. Först när patienten
orkar andas tio spontana andetag efter varandra har de 7 sek apnétid
innan den hoppar tillbaka och det betyder att patienten kan vara
lite unik i sin andning, ta lite småpauser, behöver
inte gå som en maskin och fortfarande kunna ligga kvar i
spontanandning. Man kan alltså lägga en fullt nedsövd
patient i ett kontrollerat mode och lägga på automatmode
från början. När patienten blir pigg och vaken
och kan andas ett spontant andetag är respiratorn med och
hjälper till. Respiratorn tränar ur patienterna kan
man säga. Det börjar luta åt det hållet.
Sedan några år tillbaka
har vi fått möjlighet att köra Maskandning via
respirator på KOL patienter och astmatiker. De är ett
mycket populärt sätt att använda respiratorns funktioner
utan att behöva lägga ner en tub i andningsvägarna
och de trauma som detta medför.
Patienten kommer till IVA och
inte klarar sin egen andning. Vi placerar då en mask på
ansiktet som vi spänner fast med en hätta på huvudet.
Kopplar till respiratorn och ställer den på en funktion
som heter Tryckunderstöd+Cpap. Patienten måste hela
tiden fortsätta att spontan andas men får för
varje andetag en puff av respiratorn som vi bestämmer storleken
på. Vi blåser även upp andningsvägarna med
Peep tryck som vi pratade om tidigare. Cpap är bara ett annat
ord för samma sak. Många patienter klarar vi idag på
det här viset utan att lägga dem i respirator. Tyvärr
är de så att största delen av våra patienter
fortfarande måste intuberas och läggs i respirator.
2000-talet har medfört att
vi fått möjlighet att köpa in två av de
nyaste och bästa respiratorerna som finns på marknaden
idag Servo i heter den De är i stort samma respirator som
Serv300A men den är bara lite förfinad smidigare lättare
att rengöra och tar mindre plats.
Rengöringen går till så att man tar ut utandningskassetten
kör den i diskmaskin och låter den torka i två
timmar. Vi har extra utandningskassetter som gör att vi kan
starta respirator på nästa patient inom 5min, från
de vi har avslutat föregående patient.
Automodet på Servo i är
mycket bättre och fungerar på ett smidigare sätt
för patienten vilket gör att ur träningarna sällan
är ett problem idag.
Kostnader på Intensivvårdsavdelningen år 2003
Dygnskostnaden på IVA idag/patient är ca 15300 kr.
De är för den absolut enklaste patienten som ligger
uppkopplad med EKG övervakning Puls och blodtryck och extravak
+ Sjuksköterska och doktor tillgängliga.
Aga pendeln kostar ungefär
100000 kr st,
Övervaknings apparaturen
som mäter blodtryck EKG Syresättning med mera kostar
ca 200000 kr st.
De nyaste ventilatorerna som
vi just inhandlat kostar ca 320000 kr st.
Läkemedelskostnaderna på
IVA och Postop är Ca 300000 kr /månad.
Nya IVA sängar kostar ca
27000 kr/st
Två nya Decubitusmadrasser
kostar ca 45000 kr/st.
De här är något
av våra kostnader och vittnar om att sjukvård är
väldigt dyrt.
Tillbaka
till föreläsningar >>
