Leg. Sjuksköterskan Håkan Falknäs berättar om sina erfarenheter av kommunal äldrevård och om vikten av samarbete mellan kommun och landsting/region.
Jag blev klar sjuksköterska 1977 och efter korta vikariat på Rehab avd. 57 och på Sjukhemmet i Västerås blev jag Biträdande Avdelningsföreståndare på långvårdsavdelning 72 på Västra sjukhuset. Där hade alla avdelningarna 56 patienter och det var fyra patienter i varje sal.
”Det var liksom en förvaring, men medicinskt och hälso- och sjukvårdsmässigt var vård och omvårdnad bra”
1980 började jag arbeta som avdelningsföreståndare på sjukhemmet i Fagersta för att sedan 1981 bli Ålderdomshemsföreståndare i Skinnskatteberg. Därefter Äldreomsorgschef i Skinnskatteberg 1986, en tjänst som 1992 kombinerades med Medicinsk ansvarig Sjuksköterska (MAS) i samband med Ädelreformen (se faktaruta).
Ädelreformen genomfördes 1992. Då skulle kommunerna ta över allt som hade med äldre att göra där det inte behövdes läkarinsatser eller sjukhusvård. Men eftersom kommunerna och Landstinget Västmanland var oense om vilken skattesats som skulle växlas, gick ärendet till skiljedom på Socialdepartementet. I Västmanland genomfördes förflyttningen från långvård till särskilda boenden i alla kommuner.
På grund av en felräkning fick Skinnskatteberg en alltför stor skatteväxling. Vi åkte då ner till Landstingets kansli och sa att det är lika bra att vi tar över hemsjukvården också, i stället för att bråka. Det var ju lätt i lilla Skinnskatteberg, för det fanns ju bara en vårdcentral. Då beslutades det att överföra hemsjukvården till Skinnskattebergs kommun och det blev väldigt bra. I övriga kommuner i Västmanland skedde hemsjukvårdsövergången 2012.
”Ädelreformen försämrade tillgången till medicinsk kompetens”
Från att ha varit patient på långvården med tillgång till läkare hela tiden blev personen en hyresgäst som skulle flytta till egen lägenhet. Kommunerna fick statliga bidrag för att bygga särskilda boenden, små lägenheter med kök, något som ingen använt tidigare. Att flytta till särskilda boenden där det på sin höjd var möjligt att träffa en läkare en gång/vecka, var medicinskt en försämring. Dessutom med personal som inte var så välutbildad inom hälso- och sjukvård.
Eftersom kommunerna inte skulle få anställa läkare infördes rollen Medicinskt ansvarig Sjuksköterska (MAS). Då gick vi som skulle bli MAS, en mycket bra högskoleutbildning som förberedde oss väl för rollen.
Efter 11 års erfarenhet av att ha arbetat i Skinnskatteberg som både äldreomsorgschef och nu också som Medicinsk ansvarig Sjuksköterska var det lätt att ha koll på både sjukvårdsbudget och den sociala biten – ja helheten. I Skinnskatteberg fanns inte flera utförare och det var lätt att ha koll på allt.
Skinnskatteberg fick utmärkelser som bästa kommun gällande vård i livets slut och fick redovisa resultaten för många andra kommuner i landet. Politikerna var nöjda och så var även jag som också hade politiskt förtroendeuppdrag där. Det var bra att ha full koll på allting.
I Ädel-övergången fanns en del utmaningar särskilt när sjukhemmet övergick till kommunen. Det var en del protester framför allt från de som hade arbetat länge. Men så är det ju när man ska göra förändringar.
Men det är lite roligt – för några år senare tackade Peter Gammelgård som arbetade som vice MAS och som i början varit mycket kritiskt mot övergången, han sa ”det här var det bästa som någonsin kommer att göras” och det var ju skönt.
Åter till Västerås som Enhetschef för hemtjänsten.
1995 var det anställningsstopp i Västerås kommun. Plötsligt dök det upp en tjänst som enhetschef på Malmabergs hemtjänst som jag sökte och fick. En chef hade blivit trakasserad och tyckte det vore bra med en man i huset. Jag fick uppdraget att slå ihop tre hemtjänstgrupper i en organisation. Jag var sedan chef för de 3 grupperna och fyra hemtjänstassistenter (nuvarande biståndshandläggare). Det var roligt och intressant.
Det roligaste jobbet var att vara chef på Bryggan och Bojen.
1996 fick Landstinget statliga medel för att förbättra rehabiliteringsområdet och Landstinget startade olika projekt tillsammans med länets kommuner. Jag fick reda på att Alf Uttermalm och Helen Wretborn var projektledare för ett RISIV projekt (Rehabilitering i samverkan), ett samverkansprojekt mellan Landstinget Västmanland och Västerås stad. Jag tyckte att projektet var mycket intressant och sökte chefstjänsten som jag sedan fick. Det var nog den bästa arbetstiden i mitt liv.
I Västerås resulterade projektet i att Bryggan öppnade 1997 på Västra sjukhuset med 22 vårdplatser. Vi startade och bemannade Bryggan. Jag hade aldrig varit med om att få anställa de man verkligen ville ha, ofta var det den som hade jobbat längst. Vi anställde personal i olika ålder och erfarenheter och fick välja ut de bästa stjärnorna. Jag vet inte hur många vi intervjuade.
Landstinget och kommunen finansierade 50 % vardera. Utöver det finansierade Landstinget läkare- och rehabiliterings-specialistinsatser. Ansvarig överläkare var geriatriker P-H Lundgren. Bryggan var väl försedd med sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter som alla arbetade med rehabilitering i team.
När en medicinsk färdigbehandlad person över 65 år var inlagd på Centrallasarettet och behövde fortsatt rehabilitering, skickades remiss till geriatrikmottagningen som bedömde behovet av rehabilitering. Biståndshandläggare meddelades att samordnad vårdplanering behövdes och beslutade sedan om plats på Bryggan.
Bedömningen av patientens funktionsförmåga följdes med Sunnaas ADL index¹. När patienten nått en viss poäng och kunde klara sig själv på toaletten gjordes hembesök för att göra anpassningar i hemmet och förskriva hjälpmedel.
”Alla alltifrån sjukgymnast, arbetsterapeut till undersköterska arbetade rehabiliterande och nästan alla patienter kunde skrivas ut till hemmet”.
Bryggans resultat var så bra att jag åkte land och rike runt och berättade om resultaten och vi fick studiebesök hela tiden.
Bojen startade 1999 för patienter med förväntad lång rehabiliteringstid.
Eftersom Bryggan hade så bra resultat fick vi uppdraget att starta ytterligare en enhet som fick namnet Bojen med 22 vårdplatser. Bojen hade samma syfte, det vill säga att rehabilitera patienter så att de kunde klara sig hemma, men för patienter som var lite sämre och där vårdtiden förväntades vara längre. Bojen finansierades till 60 % av Västerås stad och till 40 % av Landstinget Västmanland. Utöver det finansierade Landstinget Västmanland de läkare och rehabiliterings-specialistinsatser som behövdes.
Nu var direktiven att personalen skulle rekryteras med gängse praxis, det vill säga anställa den med rätt utbildning och med längst arbetserfarenhet. Det gjorde att det inte var möjligt att få samma breda kompetens som på Bryggan.
Fyren med mer sedvanlig äldrevård startade 2006.
2006 flyttade Bryggan och Bojen till Zethelius på Bäckby tillsammans med ytterligare en ny avdelning, kallad Fyren, med patienter från avdelning 73 och 74 på Västra sjukhuset.
Fyren skulle bemannas av personal från avd. 73 och 74 på Västra sjukhuset, trots att de med längst arbetstid hade arbetat med demenssjukvård. Bristen på kompetens i rehabiliterande förhållnings- och arbetssätt medförde svårigheter.
Patienterna som kom till Fyren bedömdes inte i Rehab slussen utan remitterades direkt från familjeläkare.
Effektivare utskrivningsprocesser ändrade behovet av rehabilitering.
Bryggan och Bojens stora patientgrupp var till 50 % ortopedpatienter efter höftledsoperationer samt operation av lårbensbrott. Patienter som rehabiliterades efter stroke var 20 %. Allt fler kunde nu skrivas ut till hemmet genom effektivare utskrivnings- process på sjukhuset och på Bryggan och Bojen. Under 2009 och 2010 hade mer än 5 platser varit lediga på Bryggan och Bojen 18 respektive 23 veckor.
Rehabilitering i hemmet.
Med tiden ökade dialogen om fördelning av det ekonomiska ansvaret. Kommunens andel av det ekonomiska ansvar ökade och Landstingets minskade. Övriga kommuner ställde krav på en annan fördelning av RISIV-pengarna som finansierade Bryggan och Bojen liksom andra verksamheter i andra kommuner. Den förändrade finansieringen och minskad personell resurs från Geriatriska kliniken medförde sämre kvalitet. Kommunen fick glesa ut antal medarbetare och antalet sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal minskade.
Primärvården ansvarade för rehabilitering i det ordinära boendet men hade begränsade resurser. Arbetsterapeuterna på vårdcentralerna gjorde hembesök i huvudsak för hjälpmedelsutprovningar. Sjukgymnaster saknades för träning i hemmet.
Vid Zethelius bedrevs dagrehabilitering 20 timmar/vecka för personer boende i ordinärt boende med omfattande (ofta återkommande) rehabiliteringsbehov. Den bemannades med sjukgymnast och arbetsterapeut 50 % vardera.
2010 arbetade Västerås stad och Landstinget Västmanland fram en ny struktur för rehabilitering. Effektiviseringar hade resulterat i kortare vårdtid på sjukhus och att medicinskt färdigbehandlade patienter med kvarvarande rehabiliteringsbehov åkte hem från sjukhuset och hade kvarvarande behov av stöd och hjälp. Rehabiliteringsresurser behövde tillskapas för att rehabiliteringsarbetet skulle fortsätta hemma. Erfarenheter hade visat att rehabilitering i egna hemmet många gånger ger en mer motiverad patient eftersom man tränar i den miljö personen skall leva i. I Östersund där man arbetat länge med hemrehabilitering hade man konstaterat att intensiv träning hemma gör att behovet av hemtjänst minskar.
2011 upphör Bojen och ersattes av 4 hemrehabiliteringsteam och 1 vårdplaneringsteam eftersom hemsjukvården skulle överföras från Landstinget Västmanland till Västerås stad 2012.
Hemsjukvårdsövergången 2012.
Hemsjukvården blev överförd till de övriga 9 kommunerna i Västmanland 2012. I Västerås blev det komplext på grund av att det fanns många olika utförare av hemtjänst, hemsjukvård samt många vårdcentraler med olika utförare.
”2015 fanns 15 familjeläkarenheter, 3 hemsjukvårdsleverantörer och 15 hemtjänstleverantörer. Det var många journalsystem och de var inte tillgängliga för olika utförare. Nattetid kom kommunala hemsjukvården, och vid utryckning kom en fjärde aktör. Ingen av dem hade tillgång till varandras journalsystem”.
Patienter som inte haft hemtjänst tidigare skulle nu välja mellan olika hemtjänst- och hemsjukvårdsutförare. De som satt och planerade för att patienten skulle hem hade aldrig träffat patienten förut.
Tidigare fanns en gemensam organisation med kommunal rehabiliteringspersonal inom Västerås stad organiserad i olika geografiskt placerade grupper. Nu samlades alla i en hälso- och sjukvårdsenhet. Ett särskilt utskrivningsteam infördes med placering på sjukhuset som skulle genomföra vårdplaneringar inför utskrivning. Det gemensamma digitalt verktyget som användes för vårdplanering vidareutvecklades.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2014.
2014 blev jag medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Västerås stad. Som ensam MAS för de kommunala utförarna hade jag många intressanta uppgifter:
• Att patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalité
• Att det finns rutiner för att kontakta läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal vid behov
• Att patienten får den hälso- och sjukvård som läkaren har ordinerat
• Att rutinerna för läkemedelshantering är säkra
• Att besluten om delegering är patientsäkra
• Att journaler förs
• Att anmälan görs till kommunal nämnd om en patient utsätts för allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård eller behandling, eller utsätts för risk för det.
”Det var skillnad på hälso- och sjukvården mellan olika särskilda boenden”.
Det var oftast den vårdcentral närmast boendet som hade avtal med boendet. Det var stor skillnad på kompetens och tillgänglighet mellan olika vårdcentraler. Vissa fungerade mycket bra, något ställe fungerade inte alls p.g.a. läkarbrist.
Som MAS gick jag igenom alla avvikelser och såg varierande kompetens i hälso- och sjukvård och att en orsak var chefens vårdkompetens. De flesta chefer på särskilda boenden hade ingen hälso- och sjukvårdsutbildning utan en social utbildning. De måste då ha en sjuksköterska som bistod.
Läkemedelshantering delegeras personligt till personal på särskilda boenden och i hemtjänsten. Den vanligaste avvikelsen rörde fel gällande administrering av läkemedel, det kunde vara medicin som gavs till fel patient vid fel tidpunkt, som inte signerades eller inte gavs alls.
Pandemin
I pandemins inledningsskede liksom senare i pandemin påvisades många brister. Svårigheten att isolera personer boende på särskilda boenden ökade smittspridningen.
Då ett boende i inledningsskedet av pandemin drabbades, var det oklart att orsaken var covid eller annan infektion. På detta demensboende delade flera personer på samma hygienutrymme. De kunde också röra sig fritt på alla avdelningar. Brist på egna toaletter, isolerings möjligheter samt brist på utrustning försvårade vården med hög dödlighet som följd.
Att kommunen har att hantera två lagstiftningar (SOL och HSL) innebar ytterligare svårigheter. Det blev tydligt under coronapandemin. På sjukhuset kan man isolera patienter med smittsam sjukdom, men det kan kommunen inte göra.
”Som MAS var jag tillgänglig alla dagar och jobbade dygnet runt”.
Det fanns ju bara jag som var MAS och de frågade mig hela tiden. Varje vecka var jag med på ledningsmöte med regionen. Pandemin medförde att samarbetet mellan kommun och region förbättrades betydligt. Det var regelbundna träffar med smittskyddsenheten. MAS betydelsefulla roll för en säker och ändamålsenlig vård uppmärksammades allt mer.
Med tiden utvecklades noggranna rutiner för hur man skulle gå till väga för att flytta patienter till särskilda boenden så att smittspridning inte skulle ske och materialtillgången ökade. Pandemin medförde att de medicinska behoven uppmärksammade allt mer.
”Flera viktiga åtgärder genomfördes i Västerås stad, bland annat att journalen nu är tillgänglig för alla utförare samt att Västerås stad tillsatte fler Medicinskt ansvariga sjuksköterskor och även en Medicinsk ansvarig för rehabilitering”.
Jag gick i pension 2022 efter ett spännande yrkesliv.
Under 2025 har jag utbildat nya medarbetare i läkemedelshantering och konstaterar att det allra viktigaste är att nya medarbetare kan prata och förstå svenska så att de förstår ordinationen.
Faktaruta
1947 skildes äldrevården från fattigvården och utvecklades från att vara något skamfullt att vara beroende av, till en normal vårdform där äldre vårdas på äldreboende, i hemmet eller i servicelägenheter.
På 1980-talet påtalas alltmer problematik med två huvudmän, landsting och kommun, som hade svårt att samarbeta.
Ädelreformen 1992 innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar för långvarig service, vård och omsorg för äldre och handikappade. I socialtjänstlagen infördes skyldighet för kommunen att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för människor med behov av särskilt stöd. Till särskilda boendeformerna hörde ålderdomshem, servicehus, gruppbostäder och sjukhem som överfördes från landstingen. Kommunen fick stor frihet om hur äldres behov av boende, service och vård skall tillgodoses. Kommunen fick ansvar för hälso- och sjukvård (exkl. läkarinsatser) samt för enklare handikapphjälpmedel i särskilda boenden. Efter överenskommelse med landstinget kunde kommunen överta ansvaret för hemsjukvård. Kommunen fick betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlande patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrik. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinsk ansvarig för rehabilitering infördes.
Vilken Resa
Leg. Sjuksköterska 1977 Västerås sjuksköterskeskola
Sjuksköterska på Rehab avd. 57 och Sjukhemmet i Stallhagen 1978
Vidareutbildning medicin och kirurgi 1978
Biträdande avdelningsföreståndare på Västra sjukhuset avd. 72 1978-1980
Avdelningsföreståndare Sjukhemmet bredvid Fagersta lasarett 1980
Ålderdomshemsföreståndare i Skinnskatteberg 1981-1985
Äldreomsorgschef i Skinnskatteberg 1986-1991
Äldreomsorgschef och Medicinsk ansvarig Sjuksköterska i Skinnskatteberg 1992-1994
Enhetschef pro Aros Malmbergs Hemtjänst i Västerås 1995-1996
Enhetschef Bryggan och Bojen i Västerås 1997-2019 samt 2011-2013
Korttidsutredning Biståndsenheten Västerås 2010
Enhetschef Rehabiliteringsgrupp och Sjuksköterskor i hemsjukvården i Västerås 2010,
Enhetschef Äldreboende Ängsklockan i Västerås 2014
Medicinsk ansvarig sjuksköterska i Västerås 2014-2022
Intervju genomförd 25-09-02 av AnneChristine Ahl och Ulla-Britt Blomquist