Föreläsning av Göran Nilsson den 25 Feb 2004 på landstingets kansli
Göran Nilsson föddes 1936 i Villstad socken, Jönköpings län. Student i Lund. Läkarexamen 1963. Han blev medicine doktor 1972, docent samma år och sedan 2003 är Göran Nilsson adjungerad professor teknisk kardiologi Mälardalens högskola. Tjänstgöring vid diverse sjukhus 1963-1976. Sedan 1976 kardiolog vid centrallasarettet i Västerås
Föreläsare: Hjärtläkare Professor Göran Nilsson
Ämne: Glimtar ur kardiologins historia
Datum: 2004-02-25
Plats: Sessionssalen, Landstingets kansli. Hållgatan 2 Västerås
Glimtar ur kardiologins historia
I denna uppsats ger jag en översikt av kardiologins historia med tonvikt på de senaste 40 år som jag varit verksam som läkare. Till en början sysslade jag med allmän invärtesmedicin men de senaste 25 åren har jag huvudsakligen sysslat med hjärtsjukvård. Under denna tid har möjligheten till effektiv behandling av hjärtsjukdomar förbättrats på ett sätt som jag som nybliven läkare inte ens i min vildaste fantasi kunde drömma om.
Bristande blodförsörjning till livsviktiga organ på grund av artheroscleros (”åderförkalkning”) dominerar numera sjukdomspanoramat i industrialiserade länder. Särdeles betydelsefull är artheroscleros i kranskärlen som i dessa länder är den vanligaste dödsorsaken. På andra plats kommer tumörsjukdomar. Så har det varit sedan 1910 talet då infektionssjukdomarnas – framförallt tuberkulosen – upphörde att vara den dominerande dödsorsaken.
Följande struktur används för framställningen om hjärtsjukdomarnas historia:
• Sjukdomar som berör kranskärlen, framförallt hjärtinfarkt och kärlkramp.
• Sjukdomar som berör hjärtats funktion som pump, till exempel dålig pumpförmåga i hjärtmuskeln och sjukdom i hjärtklaffarna.
• Sjukdomar i hjärtats rytm, till exempel förmaksflimmer, och sjukdomar som kräver pacemakerbehandling.
Ovanstående sjukdomsgrupper motsvarar en begynnande specialisering inom hjärtsjukvården. Kranskärlsdoktorer specialiserar sig till exempel mycket på ingrepp med katetrar i kranskärlen och läkare som sysslar med hjärtrytmen, ”hjärtelektrikerna”, tar hand om den allt mera sofistikerade och specialiserade pacemakervården. De tre sjukdomsgrupperna har naturligtvis många samband, men uppdelningen ger viss stadga när man skall beskriva kardiologisk verksamhet genom tiderna..
Kranskärlssjukdomar
William Hebeerdens beskrev angina pectoris, det vill säga ansträngningsutlösta centrala bröstsmärtor vid mitten av 1700-talet. Hans beskrivning är klassisk och har alltid tjusat mig. Den bygger på direkt patienterfarenhet, pregnanta iakttagelser och har en målande språklig utformning. Moderna läkare har inte mycket att lägga till. Jag återger nedan Hebeerdens ord:.
But there is a disorder of the breast marked with strong and peculiar symptoms, considerable for the kind of danger belonging to it, and not extremely rare, which deserves to be mentioned more at length. The seat of it, and sense of strangling, and anxiety with which it is attended, may make it not improperly be called angina pectoris.
They who are afflicted with it are seized while they are walking, (more especially if it be up hill, and soon after eating) with a painful and most disagreeable sensation in the breast, which seems as it would extinguish life, if it were to increase or continue; but the moment they stand still, all this uneasiness vanishes.
Hjärtattack
Man noterade efter hand att den av Hebeerden beskrivna sjukdomen hade dålig prognos och ofta var förenad med plötsliga dödsfall. Med tiden blev det också klart att man vid obduktion av på så sätt avlidna personer ofta fann kraftiga förträngningar i kranskärlen. Kombinationen angina pectoris, plötsliga dödsfall och svåra förträngningar i kranskärlen betecknades med tiden som hjärtattack, “heart attack”, vilket var ett begrepp som under 1800- talet dominerade tänkandet inom hjärtsjukdomarnas område. I litteraturen förekom fallbeskrivningar, vanligen i samband med spektakulära dödsfall hos framstående personer. Berömd är den av angina pectoris lidande engelske kirurgen John Hunter som menade att hans liv var i händerna på förste bäste drummel som behagade att förarga honom. Han dog plötsligt i samband med ett sammanträde med sjukhusdirektionen. Obduktionen visade kraftiga förträngningar i kranskärlen. Ett annat mycket omskrivet fall av hjärtattack var den berömde danske bildhuggaren Bertel Thorvaldsens hastiga och oväntade död på Det Kongelige Teater i Köpenhamn. Obduktionen visade svåra kranskärlsförändringar.
Numera vet vi att cirka 15 % av dödsfallen sker plötsligt och oväntat och att orsaken till sådana dödsfall oftast är förträngningar i hjärtats kranskärl. I slutet av 1800 – talet hade ett syndrom “hjärtattack” utkristalliserat sig – ett syndrom präglat av angina pectoris, plötslig död och fynd av uttalade kranskärlsförändringar vid obduktion. Samtidigt hade nitroglycerin som första effektiva läkemedel mot angina pectoris börjat användas. Nitroglycerinets effekt beror på avslappning av blodkärlens väggar. En av de första användarna var Alfred Nobel , som var pionjär inom forskning och utveckling beträffande nitroglycerin och som dessutom själv led av kärlkramp.
EKG
I början av 1900-talet introducerades en ny revolutionerande teknik i hjärtdiagnostiken – elektrokardiogram (EKG).
TYPISK EKG BILD
Tekniken innebär en från kroppsytan utförd registrering av de elektriska spänningar som alstras vid hjärtmuskelcellernas aktivering. EKG visar ett vågmönster med bokstavsbeteckningar enligt figur ovan. Tekniken kom att spela en avgörande roll i förståelsen av hjärtattacker. Holländaren Willem Einthoven belönades 1924 med nobelpris i medicin för sin forskning om EKG..
WILLEM EINTHOVEN – NOBELPRISBELÖNAD FÖR FORSKNING OM EKG
Hjärtinfarkt
Som tidigare nämnts definierades hjärtattack som en kombination av angina pectoris, plötslig död och kranskärlsförträngning vid obduktion. Man noterade dock att vissa patienter insjuknade i kärlkrampssmärtor som höll på några timmar och sedan avklingade. Obduktioner visade också att vissa patienter hade påtagliga gamla ärrbildningar i hjärtmuskeln, som skulle kunna motsvara tidigare ”hjärtattacker” som patienten överlevt.
En kliniskt mycket erfaren amerikansk läkare Harold Pardee lyckades sammankoppla svåra kärlkrampssmärtor med övergående specifik EKG-förändring, så kallad ST-höjning. Se figur nedan där sträckan mellan S och T taggen är förhöjd i förhållande till baslinjen. Genom djurexperimentella studier kunde han demonstrera att denna EKG förändring sammanhängde med akut tilltäppning av kranskärlet ledande till infarkt med en lokaliserad död av hjärtmuskelcellerna åtföljd av ärrbildning. Man kunde nu urskilja sjukdomen hjärtinfarkt som en kombination av långdragna angina smärtor, påverkat allmäntillstånd och specifika EKG förändringar.
ST HÖJNING PÅ EKG
Det första publicerade fallet med EKG från en hjärtinfarkt visas i figur nedan. Det registrerades på en 47-årig taxichaufför som togs in på grund av bröstsmärtor vid ett sjukhus i NewYork. Efter 6 veckors strikt sängläge skrevs han ut från sjukhuset. Det enda läkemedel som användes var digitalis. Ytterligare 6 veckor senare dog han plötsligt då han steg ur sin taxi efter dagens tjänstgöring.
FÖRSTA PUBLICERADE EKG SOM VISAR ST-HÖJNING TYPISK FÖR HJÄRTINFARKT – REGISTRERING AV HAROLD PARDEE 1917
Fram till ungefär 1960 var den huvudsakliga behandlingen vid hjärtinfarkt strängt sängläge under flera veckor varefter patienten försiktigt fick sitta upp i stol. Vilan ansågs viktig för läkning av infarkten. Behandlingen orsakade säkert onödiga proppar i ben och lungor med dödsfall som följd.
Churchills livläkare lord Moran berättar i sina memoarer hur hans patient en natt 1942 i samband en konferens med den amerikanske presidenten, Roosevelt, fick svåra övergående bröstsmärtor ut i vänster arm. Moran lyssnade noga på hjärtat varunder han övervägde att lägga in patienten på sjukhus för observation och EKG-undersökning. Samtidigt insåg han de enorma storpolitiska konsekvenserna av ett sådant beslut och avstod efter mycken ångest från att klassa smärtorna som misstänkta för infarkt. Om det varit hjärtinfarkt och Churchill plötsligt avlidit hade hans doktor legat illa till.
Under 1950-talet lärde man sig att hjärtinfarkter åtföljdes av läckage av vissa biokemiska markörer från den skadade hjärtmuskeln ut i blodet. Man kunde därför diagnosticera hjärtinfarkt genom en tillfällig koncentrationsökning i blodet av dessa markörer. På så sätt lärde man sig att det fanns många hjärtinfarkter som inte hade en specifik EKG bild med ST-höjningar. Den nya laboratoriediagnostiken bidrog till en säkrare avgränsning av hjärtinfarkter från andra tillstånd med bröstsmärtor .
HJÄRTINTENSIVAVDELNINGAR
Omkring 1960 började hjärtintensivavdelningar inrättas på sjukhusen. Detta innebar att vissa akut svårt sjuka hjärtpatienteter – huvudsakligen sådana med hjärtinfarkt – samlades i en speciell vårdenhet i anslutning till en medicinavdelning. Patienterna övervakades med kontinuerligt EKG. Detta gjorde det möjligt att upptäcka hjärtkammarflimmer, som med hjälp av den då relativt nyligen utvecklade defibrillatorn kunde defibrilleras . En framgångsrik defibrillering innebär ett livräddande ingrepp.
MODERN DEFIBRILLATOR
Defibrillatorn har två paddlar som placerades över bröstkorgen och förmedlar en kraftig strömstöt till hjärtat. Behandlingen präglas av dramatik och är säkert väl känd av dem som tittar på sjukhusserier på TV.
EKG MED FRAMGÅNGSRIKT DEFIBRILLERAT KAMMARFLIMMER
I övrigt fick patienten på hjärtintensivavdelningen en bättre allmän vård. Hjärtsviktsbehandling med injektioner av vätskedrivande medel kunde sättas in snabbare. Sjuksköterskorna specialutbildades och den så kallade hjärtintensiv (HIA) sjuksköterskan gjorde sitt inträde på scenen. Deras förtrogenhet med akuta medicinska situationer medförde hög prestige.
Rytmövervakning var en huvuduppgift för HIA sköterskorna . Hjärtkammarflimmer var en sällsynt men allvarlig händelse. Stora ansträngningar gjordes för att förebygga denna livshotande rytmrubbning vid akut hjärtinfarkt. Flimret förebådas ofta av rikligt godartade extraslag och episoder med snabb regelbunden rytm (”kammartachycardi”) utgångna från hjärtkamrarna. Sådana rytmrubbningar behandlades i stor utsträckning med dropp av Xylocain i syfte att förebygga hjärtkammarflimmer. Denna profylaktiska behandling visade sig vid senare kontrollerade studier verkningslös och avvecklades under 80-talet. En annan gammal onödig rutin som avvecklades var långvarigt sängläge. Patienterna fick stiga upp när de kände för det, vilket säkert förebyggde många onödiga blodproppar i ben och lungor.
Kranskärlsröntgen (coronarangiografi)
De senaste decennierna har utvecklingen präglades av mycket stora tekniska framsteg. Den första var möjligheten att föra in katetrar i kranskärlen och att spruta in kontrast i dessa.
KRANSKÄRLSRÖNTGEN
Med hjälp av kranskärlsröntgen kunde förträngningar i kranskärlen framställas i bild både i samband med akuta hjärtinfarkter och vid kronisk kärlkramp. Som en direkt följd av denna utveckling började kranskärlsoperationer utföras. Dessa bestod av så kallade bypassoperationer, varvid blodet leddes förbi trånga passager i kranskärlen med hjälp av patientens egna blodkärl tagna från andra ställen av kroppen, till exempel ytliga ådror från benen. Utvecklingen av såväl kranskärlsröntgen som bypasskirurgi drevs från den berömda Cleveland Clinic i Ohio, USA, under ledning av en framstående argentinsk kirurg, Rene´ Favaloro.
BYPASSOPERATION
Den andra stora tekniska landvinningen var kateteringrepp i kranskärlen (se figurer) introducerad av den tyske läkaren Andreas Gruntzig. Huvudprincipen vid sådan behandling var under många år så kallad ballongvidgning av förträngningen i kranskärlet. De senaste åren har ballongvidgningen ofta kompletterats eller helt ersatts av insättning av så kallade stent – små cylinderformade metallnät som hindrar lokal förträngning i kranskärlet. Kateteringrepp i kranskärlen kallades tidigare PTCA men numera PCI (Perkutan Coronar Intervention)
BALLONGVIGNING AV KRANSKÄRL
MODERN ”STENT” BEHANDLING
RANDOMISERADE STUDIER
Ett mycket stort framsteg introducerades omkring 1990 i form av så kallade randomiserade studier. För att säkerställa att en behandling verkligen förbättrade patientens prognos randomiserades, det vill säga lottades patienten att antingen få den nya behandlingen eller medicinering utan verksam substans – så kallad placebomedicin. Genom randomiserade studier kunde man säkerställa till exempel värdet av infusion av kraftiga blodproppsupplösande mediciner så kallade trombolytika i akut infarktskede och värdet av vissa blodfettsänkande mediciner, statiner, vid långtidsbehandling av kranskärlssjukdom. Andra viktiga läkemedel som med randomiserade studier bevisats värdefulla vid kranskärlssjukdomar är aspirin samt betablockerare. Sistnämnda läkemedel blockerar stresshormonernas effekter på hjärta och kärl.
En mycket viktig fråga vid akut hjärtinfarkt är i vilken utsträckning kranskärlsröntgen och PCI respektive bypass operationer skall användas vid akut kranskärlssjukdom (hjärtinfarkt och svår angina pectoris). Man brukar beteckna dessa åtgärder som invasiva. Eftersom de är kostsamma misstänktes en överanvändning av ekonomiska skäl. Randomiserade studier visade dock slutgiltigt att en invasiv strategi med riklig användning av dessa tekniska möjligheter var av värde vid akut kranskärlssjukdom. Hjärtavdelningen i Västerås spelade en mycket aktiv roll i dessa studier Numera behandlas akut hjärtinfarkt ofta med akut undanröjande av förträngningen i kranskärlet med hjälp av insättning av ovan beskrivna stent. Detta ger goda behandlingsresultat och korta vårdtider men fordrar också en förändrad sjukhusstruktur med vården koncentrerad till färre och tekniskt mer välutrustade sjukhus.
Förebyggande av och behandling av kranskärlssjukdomen har förbättrats påtagligt på senare tid. Vad avser förebyggande behandling noteras minskad rökning och sannolikt bättre kost och mer motion hos välsituerade befolkningsgrupper. De sociala skillnaderna verkar dock ha ökat. Lågavlönade kvinnor röker nu mest. För ett halvsekel var rökningen vanligast bland högavlönade män.
Sjukvårdens behandling av kranskärlssjukdom har kraftigt förbättrats och jag vill påstå att hela befolkningen i vårt land får ta del av detta. Den högteknologiska vården för med sig stora kostnadsökningar.
Hjärtsviktsjukdomar
Symptomen på hjärtsvikt är andfåddhet vid små ansträngningar, och vid uttalad hjärtsvikt också i vila. Njurarnas vätskeutsöndring försämras, lungorna blir “blöta” och svårventilerade och i avancerade fall uppkommer ödem med svullna ben. Vårt äldsta kända hjärtläkemedel digitalis introducerades på 1700-talet av den engelske läkaren William Withering och bestod av extrakt från digitalisörtens blad. Withering använde extraktet med framgång på patienter med kraftigt svullna ben, troligen sammanhängande med hjärtsvikt och lär ha fått tips om behandlingen av en klok gumma. Behandling med digitalispreparat förekommer fortfarande men har till stora delar ersatts av modernare läkemedel.
På 50-talet introducerades effektiva vätskedrivande mediciner, framförallt furosemid som kunde ges i injektionsform och som innebar en välsignelse för patienter med akut svår hjärtsvikt, så kallat lungödem.
Hjärtsvikt orsakades i mitten på 1900 talet till stor del av obehandlat högt blodtryck. Det är svårt att föreställa sig hur maktlösa den tidens läkare var i behandlingen av högt blodtryck med åtföljande hjärtsvikt och slaganfall. Ett belysande exempel är den 1945 avlidne amerikanske presidenten Franklin Roosevelts sjukhistoria. Den illustrerar hur man vid denna tid helt saknade effektiv blodtryckssänkande medicinering. Roosevelts sjuklighet har sett som orsak till att han tillät det kommunistiska maktövertagandet i Östeuropa..
Ekokardiografi
Då jag var ung kandidat vid medicinkliniken i Lund fanns en mycket tystlåten docent som sysslade med tekniska nymodigheter som få riktigt kunde förstå värdet av. Han hette Inge Edler och det han sysslade med var de första ultraljudsundersökningarna (=ekokardiografi) av det mänskliga hjärtat. Edler samarbetade med en från Tyskland flyktad tekniker Helmut Hertz, son till en nobelpristagare i fysik. Tekniken bygger på ultraljudets reflexion vid gränsen mellan fast (hjärtmuskel) och flytande (blod) vävnad. Edler använde för sin första studier ultraljudutrustning från Kockums varv i Malmö, där den användes för att upptäcka sprickor i fartygsskrov. Med tiden har ekokardiografin revolutionerat diagnostiken av hjärtsvikt. Tekniken medger en mycket detaljerad kartläggning av sjuka klaffar och sjuk hjärtmuskel. Den är oumbärlig i modern hjärtsjukvård
EKOKARDIOGRAFISK HJÄRTBILD
1968 tillsatte regeringen STU, styrelsen för teknisk utveckling. Denna styrelse ansåg Edlers och Hertz´ forskning meningslös och drog in forskningsanslaget. Edlers tystlåtenhet och oförmåga att göra reklam för sig själv kan ha haft betydelse. Den explosionsartade utvecklingen av ultraljudsdiagnostik vid hjärtsjukdomar gick sedan Sverige förbi och skedde huvudsakligen i USA. Inge Edler betraktas dock internationellt som ekokardiografins fader och är med all sannolikhet vår internationellt mest ryktbare kardiolog. Han dog för ett par år sedan.
INGE EDLER – EKOKARDIOGRAFINS FADER
Behandlingen av hjärtsvikt har det sista decenniet förstärkts med nya effektiva läkemedel. Särskilt de så kallade ACE-hämmarna och betablockerarna bör nämnas. Man har också upptäckt att hjärtat är ett hormonellt organ. Höjda nivåer av ett hjärthormon BNP har visat sig av stort värde i hjärtsviktsdiagnostiken.
Sjukdomar i hjärtklaffarna
Som kandidat omkring 1960 upplevde jag hur en läkarkollega på grund av en kraftigt förträngd hjärtklaff mellan vänster kammare och stora kroppspulsådern (=aortaklaff) tynade bort och fick en plågsam död i hjärtsvikt. Det fanns ingen möjlighet till kirurgi och sjukdomsfallet gjorde ett djupt intryck på mig. Senare har jag fått uppleva hela den snabba utvecklingen av kirurgisk behandling av klaffsjukdomar. Allt bättre och effektivare konstgjorda klaffar (klaffproteser) har utvecklats som vid kirurgiska ingrepp kan ersätta sjuka klaffar.
Hjärttransplantationer.
Hjärttransplantation är den mest dramatiska och spektakulära hjärtkirurgiska åtgärden och är ibland den enda utvägen vid avancerad hjärtsvikt. Den första lyckosamma hjärttransplantationen på en svensk medborgare utfördes på en av mina patienter Han var svårt sjuk och överfördes under dramatiska omständigheter med ambulansflyg till Harefield sjukhuset utanför London, där han framgångsrikt hjärttransplanterades av stjärnkirurgen Magdi Yacoub. Det var mycket spännande att organisera flygtransporten. Patienten levde i god kondition under fyra år efter operationen. Senare har jag skött andra patienter, som längst 15 år efter hjärttransplantation, och patienten var då fortfarande i god kondition..
Hjärtrytmsjukdomar.
Den stora folksjukdomen på detta område är förmaksflimmer. Vid detta tillstånd slår hjärtat fort och oregelbundet. De flimrande förmaken fyller inte hjärtat med blod på ett normalt sätt. Resultat av förmaksflimret blir en ineffektiv pumpverkan av hjärtmuskeln. Dessutom bildas lätt blodproppar i de flimrande utspända förmaken. Dessa proppar kan lossna och av blodströmmen föras till hjärnan med slaganfall som följd.
Behandlingen av förmaksflimmer var länge enbart digitalis som minskade den abnormt höga hjärtkammarfrekvensen vid förmaksflimmer. När jag var ung läkare introducerades så kallad defibrillering av förmaksflimmer. Patienten sövdes och via en defibrillator och två paddlar på bröstet sänds en ström genom hjärtat varvid förmaksflimret oftast slår om till normal förmaksrytm. Problemet är att flimret i stor utsträckning kommer tillbaka efter några månader och läkemedel har endast haft begränsad framgång för att förebygga detta. För flertalet förmaksflimmerpatienter har inte någon riktigt radikalt förbättrad behandling uppnåtts under de sista decennierna. En intressant ny teknik är dock att via katetrar inne i hjärtat “bränna” sjukliga banor i hjärtat, vilka är det anatomiska substratet för förmaksflimmer och en del andra rytmrubbningar. I vissa fall har patienten med dessa nya metoder fått en radikal bot såväl för förmaksflimmer som för andra rubbningar i hjärtrytmen.
Pacemakerbehandling
Pacemakrar började användas på 1950-talet. De används framförallt vid för långsam hjärtrym med uppehåll mellan hjärtslagen som gör att patienten svimmar. Pacemakern ger en kort strömstöt som gör att hjärtat sätter igång igen. Svensken Rune Elmkvist – vår genom tiderna mest kände medicintekniker – konstruerade den första pacemakern som implanterades av den svenske thoraxkirurgen Åke Senning i Zurich..
Under mitt yrkesverksamma liv har det alltid funnits möjlighet att använda sig av pacemaker. Den tekniska funktionerna hos pacemakern har dock förbättrats enormt samtidigt som pacemakern miniatyriserats till ungefär en halv tändsticksasks storlek. Den sätts in under huden med kablar via de stora kärlen in till hjärtat.
Viktiga förbättringar av pacemakern genom åren är:
• Avkänning (=sensing) av EKG signalen inne i hjärtat. Genom detta kan pacemakerns strömstötar inhiberas och urladdas enbart vid lämpliga tillfällen. Olämplig blandning av egna och pacemakerutlösta slag med åtföljande hjärtklappningsbesvär förhindras.
• Aktivitetsstyrning som innebär att pacemakern känner av kroppens rörelser och stimulerar snabbare vid kroppsrörelser.
• Förmakselektroder. De första pacemakrarna hade en kabel med elektrod enbart i höger kammare strömstötar utlöstes. Spontan förmakskontraktion blev då inte synkroniserad till pacemakerutlösta kammarkontraktioner, vilket gav dålig hjärtfunktion med hjärtklappning och andfåddhet. Genom en kompletterande elektrod i höger förmak har man kunnat ernå synkronisering av förmakens och kamrarnas kontraktioner.
I Västerås började vi sätta in pacemakrar 1982. Årligen får nu cirka 150 patienter pacemakrar på vårt sjukhus.
MODERN PACEMAKERBEHANDLING
Interna defibrillatorer
En av de sista årens stora tekniska landvinningar är den interna defibrillatorn. Detta tekniska underverk avläser EKG inifrån hjärtat. Då den avläser ett hjärtkammarflimmer avges en kraftig strömstöt som defibrillerar hjärtat till normal rytm. Tekniken har fått stor betydelse för att hindra tragiska plötsliga dödsfall hos riskpatienter.
Slutord
Som läkare har jag fått vara med om en fascinerande utveckling. Kunskapen om hjärtsjukdomarnas natur och möjligheterna till effektiv diagnostik och behandling har förbättrats enormt.. Samtidigt måste noteras den strålande insats som personal med andra yrkeskompetenser än läkarens gör på våra hjärtavdelningar.
Modern teknik gör dock inte alltid patienterna nöjdare. Många undersökningar tyder tyvärr på att patienternas tillfredsställelse med vården minskat något på senare år.
Den medicinska utvecklingen bygger på tidigare generationers insatser. Jag upplever mig ofta som en länk i en lång kedja av läkare som forskat om hjärtsjukdomar och vårdat hjärtsjuka patienter. I denna uppsats har jag nämnt en mängd mycket respekterade pionjärer inom hjärtläkaryrket. Tanken fascinerar mig att jag vet så mycket mer än dem . Tänk vad Willem Einthoven och Harold Pardee skulle fascinerats om de fått uppleva modern kateterteknik och insättning av stent i sjuka kranskärl! På samma sätt kommer hjärtläkare om 100 år att ha kunskaper och behandlingsmöjligheter som jag har ytterligt svårt att ana.
I samspelet mellan patienter och läkare finns dock mänskliga och psykologiska komponenter som är synnerligen tidlösa. Einthoven och Pardee skulle säkert känna igen mycket av detta samspel om de levt idag. Detta samspel har många tidlösa problem och glädjeämnen. Patienten och hans/hennes läkare är ett mycket gammalt par men det har samtidigt i hög grad framtiden för sig.
Västerås juni 2004.
Göran Nilsson, hjärtläkare, professor
Hjärtavdelningen, Centrallasarettet, Västerås
goran.nilsson@ltv.se