Föreläsning av överläkare Ola Forsberg
Den 14 mars 2007 vid Lärcentrum, Centrallasarettet Västerås

Jan Ola Forsberg f. 1940 i Stockholm, studier vid Karolinska Institutet, amanuens i anatomi och patologi, med.lic. 1967. Tjänstgöringar: kv.klin Örebro, kir.klin. Nyköping, Kronprin-sessan Lovisas barnkir.klin. kir.klin. Sabbatsberg, Löwenströmska och Akad. Sjukh. Uppsala, thoraxkir.klinikerna på KS och Akad.sjkh.samt neurokir.klin Akad.sjkh. Spec.i allmän kir. och barnkirurgi. Disp. i kirurgi i Uppsala 1978 och docent därstädes 1981. Bitr. öl vid kir.klin i Västerås 1981 och öl där från 1986 – 2005. 1981-2003 ansvarig för kärlkirurgin vid kliniken.
Lantbrukare.
 
 
Kärlkirurgi omfattar behandling av sjukdomar och skador i hela kärlträdet utom hjärtat och hjärnan. Disciplinen är relativt ung och har utkristalliserats ur den allmänna kirurgin och thoraxkirurgin.  Här i Västerås har verksamheten bedrivits i mer organiserad omfattning sedan 1981. Såväl här som i landet i övrigt har det skett under allmänkirurgins paraply men 2003 fick Västerås Sveriges första fristående kärlkirurgiska klinik vars chef blev min framstående efterträdare Sadettin Karacagil.

Bild 1.
Bilden visar en av våra patienter som inviger kliniken genom att klippa av bandet.

Kärlkirurgi innebär kirurgi på vener och artärer. Önskvärt vore att ha sådana blodkärl som bilden på den här unge mannen visar.

 

 

Bild 2.

Dessvärre är det inte så. Såväl
pulsådrorna (artärerna) som
”blodådrorna” (venerna)  förändras
med åren, och det är främst följderna
av dessa förändringar, som är
kärlkirurgins arbetsområde.

 

Vener.
Vad opereras på vensidan?

Bensår är vanligt förekommande i populationen; ca 2 % av befolkningen har bensår i större eller mindre utsträckning. Orsaken är i de flesta fall förekomsten av sjukligt förändrade vener, ofta förknippade med åderbråck, och den kirurgiska behandlingen består i att ta bort det bakomliggande åderbråcket.

Bild 3
Bilden föreställer ett bensår på ett typiskt ställe före operation och samma ben efter operation och kompressionsbehandling. Den kosmetiska kirurgin ägnar vi oss inte åt. Den får man ordna privat.

Skador på venerna orsakade av olycksfall hör också till kärlkirurgin.

Bland de centrala venerna, framförallt den stora hålvenen som för blodet tillbaka till hjärtat, förekommer en del skador, främst i samband med operationer och då isynnerhet tumörkirurgi. Kärlkirurgins uppgift är då att byta ut ett segment av eller lappa ihop stora hålvenen.

Artärer
På artärsidan är det främst arteriosclerosens följder som behandlas.

 

Bild 4 Kirurgisk behandling av arterioscleros

Översikt av kärlkirurgins vanligaste diagnoser.

Arterioscleros bildas inuti blodkärlen, främst artärerna, och minskar utrymmet för blodflödet. Ett exempel är fönstertittarsjuka. I dess lindrigaste form är det inte helt stopp utan enbart en förträngning av pulsådern, men det kommer inte ner tillräckligt med blod i benen när man är ute och promenerar. Det uppkommer syrgasbrist med överskott av mjölksyra i muskulaturen. Tillståndet orsakar smärta i vaden och man måste stanna och vänta några minuter, varefter man kan fortsätta att gå ett stycke igen.

Fönstertittarsjuka opereras inte annat än svårare fall på yngre människor, som fortfarande är arbetsföra och behöver kunna röra på sig.

Nästa stadium, när blodet får ännu svårare att ta sig ner, innebär att patienten får värk även i vila. När det slutligen kommer ner så lite blod att vävnaden inte kan överleva uppstår kallbrand eller gangrän. De här tre tillstånden är av kronisk karaktär. Dessutom finns akuta tillstånd, t ex om en propp från främst hjärtats vänstra förmak far ut i cirkulationen och orsakar ett stopp i en pulsåder. Ett sådant tillstånd måste opereras akut. Trombos är när blodkärlet har blivit så trångt att flödet blir så långsamt att blodet levrar sig och stopp uppstår.

Västmanland har en befolkning på ungefär 250 000 invånare. Personer i åldrarna 45-80 utgör ca 100 000. Man vet att fem procent av den gruppen lider av något av de besvär som nu beskrivits. Av dessa får 200 personer s k kritisk ischemi, dvs vilovärk eller kallbrand som utgör ett potentiellt amputationshot.

Förr i tiden amputerades dessa patienter primärt. Amputationer sker även idag men först då de arteriosklerotiska förändringarna är så långt gångna att extremitetsbevarande kärlkirurgi inte längre är genomförbar. Den årliga kostnaden för en amputation av nedre extremiteten inklusive eftervård och rehabilitering är ca 500 000 kr.

 

Bild 5

Olycksfall (trauma) med artärskador opereras med jämna mellanrum. Det kan röra sig och stick- eller skärskador i de flesta fall eller maskin- eller trafikskador.

Det finns ett tillstånd som kallas för aortaaneurysm. Det är när stora kroppspulsådern på grund av åldersförändring får en försvagad vägg och det bildas ett bråck. Bråcket kan brista varvid det obehandlat leder till döden. Aneurysmet går att operera när det har brustit. Ca 50 % av dem som hinner till sjukhuset och opereras akut överlever.  Om bråcket upptäcks och opereras innan det brustit är överlevnads procenten betydligt bättre.

 

Carotisstenos är förträngning i halspulsådern. I förträngningen blir blodet turbulent och skadar väggen. Små tromber bildas som kan gå upp i hjärnan och antingen ge övergående neurologiska symtom, t ex övergående svaghet i en arm och/eller talsvårigheter (TIA – transitorisk ischemisk attack). I svårare fall ser vi permanent stroke med halvsidig, bestående förlamning och i värsta fall avlider patienten.

I Socialstyrelsens papper från år 2005 står att läsa att i Västmanlands län hade registrerats drygt etthundra hjärnblödningar men nästan 700 hjärninfarkter. Infarkterna uppkommer när blodproppar far upp i hjärnan. Hur många hjärninfarkter som orsakas av förträngning på halspulsådern är osäkert. Det är sju gånger så många hjärninfarkter som hjärnblödningar registrerade här i länet.
Bild 6

En tredje pulsåder som drabbas av åderförkalkning är njurens pulsåder, som utgår från kroppspulsådern. När den pulsådern är tillräckligt förträngd förlorar stora delar av eller hela njuren sin funktion. De patienter som har blivit uremiska, dvs när njuren inte kan upprätthålla sin funktion, behöver dialys.Vi har 70-80 dialyspatienter i länet. För att kunna dialysera patienterna måste en väg ordnas för att kunna sticka in nålarna, genom vilka blodet skall rinna som skall dialyseras. Det utgör en stor del av vår kirurgi. En dialyspatient kostar idag en miljon kronor om året.
 

Den kärlkirurgiska tekniken

Bild nr 8  Lexer och Haberer Den förste läkare som opererade kärl hette Lexer. Han opererade och lagade en ven. Året var 1907. Samtidigt fanns en fransman vid namn Jabolet, som gjorde en njurtransplantation. Han opererade in en grisnjure i knävecket på en kvinna. Njuren fungerade i två dagar, varefter patienten dog. Jabolet var en framsynt man men på den tiden visste man inget om immunitet.

Von Haberer var en tysk läkare, som under Balkankriget och framförallt under första världskriget, opererade soldater med skottskadade blodkärl. Han använde vener som ersättningskärl. Vid den tiden fanns tyvärr inga antibiotika. Sutur-materialet var silke som var infektionskänsligt och drog åt sig bakterier. Så små-ningom övergavs dessa kärlkirurgiska försök. Det dröjde ganska länge innan de återupptogs.

Bild nr 9  Leriche och Dos Santos

I Frankrike fanns en man vid namn Leriche. Han hade tagit fasta på en tes av Jabolet från 1880 att blodkärlen har ett eget nervsystem, hörande till det autonoma (självständiga) nervsystemet. När det är aktivt drar blodkärlen ihop sig. Möjligtvis hade Jabolet dragit erfarenheter från de stora förgiftningstrage-dier som inträffade i Frankrike under 1800-talet när folk på franska landsbygden åt råg som var infekterad av mjöldryga. Fingrar och tår drabbades av kallbrand. Mjöldryga bildar ett toxin som heter ergotamin och som drar ihop blodkärlen. Jabolet hade en teori, att om nerverna skars av kanske blodkärlen vidgades och kallbrand skulle kunna undvikas.

	Kirurgen Leriche började i slutet av 1930-talet att utföra sådana operationer. Han kapade det autonoma nervsystemet vid lumbala operationer och hade till att börja med viss framgång varför metoden spreds. Den användes sällan numera utan har ersatts av medicinsk behandling.
Dos Santos var en kirurg som gav sig på åderförkalkningen inuti blodkärlet. Han öppnade blodkärlen på längden, skalade ut den förtjockade innerväggen och sydde sedan ihop blodkärlet på längden. Det uppstod dock problem med såväl stora blödningar som stopp i blodkärlen.

Bild nr 10 Jorpes och Link

Här är några av dem som har gjort att kärlkirurgin och hjärtkirurgin överhuvudtaget har blivit möjlig att utveckla, nämligen Erik Jorpes och Karl Paul Link. Jorpes var småbrukarson från Åland. Han kom till Stockholm, där han ägnade sig åt kemi. Han arbetade med Heparin. Heparinet hade upptäckts redan före 1920 men Jorpes kunde renframställa Heparinet, som gjorde att blodet inte levrade sig.

Link var kemist och arbetade på ett jordbruksinstitut i Visconsin. År 1943 var det svår torka i USA. Bönderna fick inget hö. Hö som importerades från Europa innehöll bl a en växt- sötväppling. En blöt höst medförde att höet möglade och många kor dog av inre blödningar. En dag kom en bonde till institutet med en död ko och gammalt hö och undrade vad det kunde bero på att kon hade dött.
	Link analyserade höet och fann att det innehöll svampar. Han kunde filtrera fram ett ämne som han gav namnet Dikumarol och som orsakade den här blödningen. Som amerikansk entreprenör fann han att Dikumarol kunde användas som råttgift. Råttorna blöder ihjäl och innan de dör blir de törstiga och går utomhus . Därmed blev det ingen lukt av döda råttor inomhus. Link började tillverka råttgift som kallades för Varan. En lantarbetare som ville ta livet av sig åt av Varanet, men fördes till lasarettet där man gav stora doser K-vitamin som stoppade blödningen. Link förstod då att Varan skulle kunna användas även för kliniskt ändamål.
Fram till 1940 visste man att många patienter ofta dog efter att ha kommit till sjukhuset med blodpropp i benen eller så fick de blodpropp efter operationer, som ofta följdes av långvarigt sängläge på den tiden. Propparna lossade och for iväg upp i hjärtats högersida och stängde till pulsådern till lungorna (lungem-bolus) ofta med dödlig utgång.
Bild nr 11 Clarence Crafoord Clarence Crafoord var kirurgöverläkare på Sabbatsbergs sjukhus. Han var mycket beläst och nyfiken. Han kände till Heparinet och hade kontakt med Jorpes. På Sabbatsbergs sjukhus testade han Varan och Heparin och jämförde  resultatet med icke behandlade patienter. Man hade 161 obehandlade patienter med känd blodpropp; av dessa dog 42. Men av 153 patienter med känd blodpropp som behandlades med Heparin eller Dikumarol dog endast en patient av lungembolus.
I Sverige gjordes ytterligare en studie  av Bauer m.fl., som blev klar 1946. Av 279 icke behandlade patienter dog 41. Av 679 behandlade patienter dog en, och två efter utsatt behandling. Detta var ett stort framsteg.

 

Profylaktisk behandling med heparinpreparat är numera regel vid ”stor” kirurgi och kärlkirurgi.

Clarence Crafoord har jag assisterat. Han fortsatte operera efter uppnådd pensionsålder. Han var en mycket charmig och fin människa; en stor man i alla avseenden. Förutom att han var kunnig och trevlig var han också mycket musikalisk. Han hade en stor familj med många barn och de hade en egen orkester inom familjen. Äldsta sonen blev hovkapellmästare och professor i fiolspel i Stockholm, en son är musiker i Bern. Ett barnbarn spelar med i Västerås Sinfonietta och Balcarras, som varit AT-läkare i Västerås, har sjungit vid sju av kirurgklinikens vårkonserter på Tidö slott. Han är baryton och har genomgått Guildhalls operaklass i London.

När jag hade börjat läsa medicin och var amanuens på patologiska kliniken vid Karolinska sjukhuset träffade jag Clarence Crafoord första gången, Man hade börjat operera hjärtan och Crafoord hade fått sin nya klinik. Han var alltid mycket vänlig. När hans förste man och några till kom obduktionssalen var de ganska spydiga, cyniska och bittra för att inte operationen hade lyckats och frågade mig, som ännu inte börjat kirurgkursen: ”Hur skulle Du ha gjort då?” De väntade sig inte något svar. Professorn själv var alltid vänlig.

Under min tid på patologen utfördes också den första njurtransplantationen på Karolinska. Patienten avled och jag obducerade honom. Dödsorsaken var gulsot (hepatit B). Vid obduktionen skar jag mig svårt i tummen och levde under ett antal månader i stor vånda innan jag slutligen glömde bort det hela.

Bild nr 12 Gunnar Bergquist och Gunnar Bauer Andra läkare som tidigt insåg nyttan av antikoagulantia var Gunnar Bauer(främst vensidan) och Gunnar Bergquist. Ett kuriosum är att Gunnar Bergquist, hud- och privatläkare i Arboga, var en av de allra första i Sverige som behandlade patienter med Heparin. Bergqvist var en beläst och belevad herre som hade en tax som han konverserade enbart på franska.
Gunnar Bergquist	Gunnar Bauer

Förutsättningarna för att kunna bedriva kirurgi på blodkärl var inte bara att kunna förhindra proppbildning i samband med operation. Det krävdes också en bra diagnostik och kartläggning av kärlträdet för att klargöra operationsanato-min.

Angiografi
Föregångsman inom diagnostiken är Sven Ivar Seldinger, ett lika stort världsnamn som Crafoord.
Seldinger var underläkare vid Karolinska sjukhuset på 1930-40-talen. Han kom på metoden att stoppa in en mjuk kateter i blodkärlen och spruta kontrast på avsett ställe för att kunna kartlägga anatomin, som skulle korrigeras. Angiografi utförs på röntgen i diagnostiskt syfte, men vi använder även röntgen under själva operationen för att kartlägga detaljer och för att titta på resultaten efter operationen.
En patient med tilltäppt kroppspulsåder nedom njurarna och hotande kallbrand av höger ben.. Vänster ben var redan amputerat. Med ett syntetiskt blodkärl från armens pulsåder till ljumsken, och därifrån ett s.k. vengraft till nedanför knäet fick patienten cirkulationen tillbaka och kunde behålla sitt ben
Bild nr 13

Bild nr 14 Datortomografi mm
	Möjligheterna att kartlägga anatomin har utvecklats. Datortomografin är en teknik. Bilden föreställer en tumör belägen vid skallbasen och som kunde kart-läggas med datortomografi, varefter tumören opererades bort. Mitt i tumören satt halspulsådern och en ny halspulsåder anlades för att undvika hjärnskada.
Ultraljud. Det är i stort sett samma princip som fiskare använder när de lodar efter sill. I det här fallet har man ultraljudslodat efter aorta och funnit ett bråck på stora kroppspulsådern. Bild
	En vidareutveckling av ultraljudet är färgdoppler. Den används inte enbart för att kartlägga blodkärl utan också för att studera funktionen: flödet i kärlet. Bild Kärlkirurgiska kliniken har flera färgdopplerapparater. Alla nya patienter som kommer till mottagningen undersöks och ope­rerade patienter efterkontrolleras med denna teknik. Vi under­söker halspulsådrorna, kroppspulsådern, njurarnas puls­ådror samt extremitetskärlen. Bilden visar en färgdopplerapparat.

Ytterligare en teknisk framgång är magnetkameran. Bilden visar en magnetkamerabild av stora kroppspulsådern där den delar sig. En uttalad förträngning syns på njurens pulsåder. Dessa förträngningar kan korrigeras, antingen genom att operera öppet  eller med ballongteknik (se nedan). En ultraljudsapparat kostar ca en och en halv miljon, en datortomograf ca 8-10 miljoner kronor. En magnetkamera kostar ca 20 miljoner.

Proppar (embolier) som far iväg och stoppar pulsåderflödet till extremiteterna kan tas bort med en metod som  Thomas Fogarty införde.

Bild nr 15. Fogarty I blodkärlet för man ned en böjbar kateter med en liten ballong i nederändan. Proppen passeras av den tunna katetern varefter ballongen blåses upp och sedan dras ballong och propp upp och ut genom det ingångshål man gjort i blodkärlet högre upp. På 1960-talet när jag tjänstgjorde på Sabbatsbergs sjukhus träffade jag på min första patient med en embolus, som hade fastnat i knävecket. På den tiden fanns inte angiografi och man fick gissa sig till var proppen satt. Man kände efter var det var kallt nedanför och varmt ovanför och var pulsen kunde kännas och och gick sedan in och plockade ut proppen.. Det fanns visserligen ett korkskruvs-liknande instrument till hands men det fungerade inte tillfredsställande.

I slutet av 1980 kom det här instrumentet. Liknande instrument fanns även tidigare. En ögla. Den används exempelvis när en patient har stopp i lårets pulsåder pga arterioskleros. Man går in i ljumsken och av skär av den igensatta ”kärnan”. Därefter trär man öglan runt kärnan och trycker ner ringen mellan kärnan och blodkärlets yttervägg. Med en tunn tråd som ligger i öglan skärs kärnan av varefter den kan dras ut och flödet återställas. Metoden kallas ring-strip-endartärectomi.  Bilden visar ”urkärnad” arterioscleros från lårpulsådern.

När inte endartärectomi hjälpte krävdes andra lösningar. Man prövade med blodkärl från andra djurslag och från avlidna personer. Det uppstod dock problem med immunitet. Så småningom började man ta autologa graft. Man tog blodkärl från patienten själv, exempelvis en ven som går från ljumsken på insidan av låret. Om den venen är frisk kan den användas som pulsåder särskilt till nedre extremiteten. Thoraxkirurgerna har ofta använt den vid hjärtbypass-operationer (byte av kranskärl).

Om venen inte var frisk eller redan använd till en annan bypass krävdes något annat. Då framställdes syntetiska graft. Sådana finns av olika slag. De första utgjordes av nylonmaterial som numer ersatts av modernare, vävnadsvänliga material.

Utvecklingen har också gått framåt vad beträffar suturer. Man har gått från polyfibra trådar till monofila trådar som inte drar åt sig infektioner och som är starka och lätta att knyta.

PTA Percutan translaminal angioplastik har kommit att i stor utsträckning ersätta ”öppen” operation. Principen är att med Seldingertekniken föra in en kateter i blodkärlet och vidga trånga partier med en ballong under högt tryck. Bild  Bilden visar ballongvidgning av pulsådern vid knät.  När ballongen och katetern tas bort kan blodet rinna fritt. I vissa fall fjädrar det sjuka kärlet tillbaka, men då finns möjligheten att utanpå ballongen fästa ett tunt metallnät (stent), som blåses upp samtidigt med ballongen. När ballongen tas bort sitter nätet kvar som en inre rörförstärkning och håller kvar blodkärlet i öppet läge. Den metoden har utvecklats ytterligare till  s.k. endovaskulära graft, där man kan öppna upp även längre kärlavsnitt med syntetiska, stentade graft.

 

Statistik Bild nr 16
Antalet ingrepp i Västerås under de sista tio åren. Gul stapel visar användande av PTA-tekniken med ballongvidgning. Ca 200 ballongvidgningar om året utförs. Den öppna kirurgin omfattar ca 235 ingrepp per år.

Statistik bild nr 17
År 1972 gjordes en operation. Åren 1976-80 utfördes ca 30 operationer per år, mestadels embolectomi samt några aortapulsåderbråck. Åren därefter ökade antalet. År 1986 var 7,6% av alla operationer på kirurgkliniken kärlfall. Idag står kärlkirurgin för ca 15% av samtliga kirurgiska ingrepp.

Den genomsnittliga tiden för att operera en patient inom kärlkirurgin är ca två timmar. I medeltal tar det dubbelt så lång tid att utföra ett kärlingrepp som ett allmänkirurgiskt ingrepp.

Medelvårdtid bild nr 19

År 2006 är medelvårdtiden knappt fem dagar. I mitten av 1980-talet var medelvårdtiden för kärlpatienterna tolv dagar. Orsaken är främst att vi idag gör fler transluminala ingrepp (icke öppna operationer).
Antalet mottagningsbesök på kärlkirurgen är f.n. 5600 per år, varav läkarbesök 3000 och resten sjuksköterskebesök. Sjuksköterskorna har tagit över en del av de primära fallen. Kärlkirurgin får remissfall från distriktsläkarna; en del patienter söker själva. De fall som inte bedöms vara tillräckligt allvarliga tas om hand av sjuksköterskorna. Patienterna utreds mycket noggrant med blodtryck, provtagning, kontroll av mediciner. Allt noteras i datajournalen. Patienterna screenas med färgdoppler, man tittar på halspulsåder, njurar och kroppspulsåder. Alla patientdata från sköterskemottagningen gås igenom tillsammans med en läkare varje eftermiddag, varefter beslut tas om åtgärd.  En del patienter kan remitteras tillbaka med enklare råd. Detta har medfört att vi har fått en stor omsättning och mycket korta väntetider för våra patienter.

 

Bild nr 20+21 Kroppspulsåderbråck

Bilden visar ett kroppspulsåderbråck, som sitter mellan njurarnas pulsådror och aortas delningsställe till benen.
Patienten på bilden är en starkt avmagrad man. Han hade inte vågat äta på länge då han ansåg att grannen förgiftade hans potatis på nätterna.
Bilden visar hur man har klippt upp ett pulsåderbråck och lagt väggarna åt sidan och sytt in ett syntetiskt graft, som upptill sys in strax nedanför njurarnas pulsådror och nedtill strax ovan aortas delningsställe. Om kärlen i bäckenet är mycket förändrade finns graft med två ben, som kan sys in längre ned.

Hur är prognosen för patienter med aortaaneurysm? Dör de för tidigt? Hur sjuka är de? Svaret är att de är inte särskilt sjuka, bortsett från att de har sitt aneurysm. Inte sällan finner man aortaaneurysm även hos flera individer inom samma släkt.

Bilden visar tioårsöverlevnaden hos våra patienter som opererats för pulsåderbråck. Den övre kurvan visar de aneurysm som opererades innan de brustit. Tio år senare lever 80% av dessa patienter, vilket överensstämmer med normalpopulationens överlevnad.

De patienter som opereras när aneurysmet har brustit är ofta i chock och därmed illa ställda redan när de kommer till sjukhuset och många av dem dör i anslut­ning till operationen eller strax efteråt. Ofta krävs längre behandlingsperioder på intensivvårdsavdelning. Överlevnadskurvan har i övrigt samma lutning som den för icke akutopererade . En viktig anledning till de lyckade operationsresultaten kan tillskrivas utvecklingen inom narkos- och intensivvård.

Bild Bilden föreställer stentat aortagraft, en endovaskulär teknik som används för att behandla pulsåderbråck. Man anbringar graftet via ljumskarnas pulsådror  och kan på så sätt undvika den stora påfrestning som en öppen operation innebär för äldre och ofta också hjärtsvaga patienter. Tekniken är kostsam men medför korta vårdtider efter operationen, ofta endast ett par dagar. Den används idag över hela världen och har fått sitt namn efter en  argentinare vid namn Parodi. De första operationerna av detta slag gjordes dock av en ryss.
	Bild nr 22 Bilden visar en njure med sjuka blodkärl som behöver repareras. För att inte behöva arbeta inne i patientens kropp kapas njurkärlen från stora kroppspulsådern och njuren plockas ut. Njuren kyls ned med en speciell vätska och läggs i en likadan vätska med isbitar. Sedan kan man i lugn och ro arbeta med blodkärlen och rekonstruera dem varefter njuren sätts tillbaka (extra corporal operation).

 Bild nr 23 Kallbrand

Vi opererar en del patienter med fönstertittarsjuka. De är inte så många och oftast åtgärdas de med PTA-teknik. Se de gula staplarna! Det är främst personer i arbetsför ålder som behandlas kirurgiskt..

 

Bilden är ett exempel på en patient med grav kritisk ischemi och kallbrand i stortån samt en igenkorkad pulsåder på låret.
	Den syns knappast på angiografibilden Det är så gott som totalt stopp och blod kommer genom ytterst tunna blodkärl ned till underbenet. Här har man lagt en ven för att få cirkulation ned till underbenet och därmed kan uppkomna sår läka ut. Helst vill man operera patienter innan det uppstår sår, eftersom såren praktiskt taget alltid är infekterade vilket sedan försvårar läkningen.
Ca 200 patienter med kritisk ischemi åtgärdas årligen. Uteblivet ingrepp skulle i många fall ha medfört amputation av tår, underben eller lårben. I mitten av 1980-talet gick jag igenom antalet amputationer som hade skett i Västmanland på 1970-talet och första hälften av 1980-talet då vi på allvar kommit igång med vår verksamhet.. Jämförelsen utmynnade i en halvering av antalet amputationer

Patienter som riskerar att få stroke pga förträngningar i halspulsådern, kommer till kärlkirurgin.
	Bild nr 24  Bild visande halspulsådern som delar sig i en gren som går till hjärnan och en till ansiktet. Vi förträngning och proppbildning öppnas blodkärlet, förträng­ningen skalas ut, varefter blodkärlet sys ihop. Färgdopplerbilden visar hur halspulsådern ser ut före och efter operationen. Röntgen behövs således inte för att kartlägga halspulsådern. Operationen tar ca en och en halv timma. Patienten skrivs ofta  ut efter ett par dagar

Bild
Antalet operationer på halspulsådern sedan 1991. Gul stapel föreställer symtomgivande patienter, patienter som haft övergående förlamningar eller lindriga förlamningar. Om de inte opereras är risken stor för en total stroke. Det rör sig om ca 40-50 patienter om året. De röda staplarna visar patienter med höggradig förträngning utan symtom som vi upptäckt på mottagningen. Stora studier har visat att om även dessa patienter opereras så reduceras risken för stroke.

Jag började operera carotisstenoser här i början av 1980-talet. I Västerås ansågs emellertid från invärtesmedicinskt håll att konservativ behandling var att föredra. Ett par större studier i Europa och USA visade dock att den kirurgiska behandlingen var överlägsen den medicinska varför den kirurgiska behandlingen har ökat betydligt.

För att förebygga dialysberoende kan man antingen operera trånga njurpuls-ådror eller ballongvidga dem. Om njurfunktionen är allvarligt skadad krävs dialys. För dialys krävs anläggning av en blodfistel vilket åstadkommes genom att man syr en ven mot en pulsåder och där venen hålls öppen och vid av blod-trycket från artärsidan. I vissa fall anläggs en s.k. loop med syntetiskt material på armen mellan en pulsåder och venen.

Bild nr 25 Dialysfistel

Det sticks mycket i fistlarna, de blir ärriga och trånga och fungerar dåligt efter ett tag. Då måste kompletterande kirurgi göras; antingen måste allt göras om eller också får man gå in med en ballongkateter och blåsa eller också revidera öppet. Fistelkirurgin utgör en stor del av verksamheten.

Fria transplantat tre exempel

Bild nr 26 Med fri lambå menas att vävnad med pulsåder och ven och flyttas till ett annat ställe i kroppen. Röntgenbilden visar resultatet av en operation på en ung flicka från Chile som hade blivit skottskadad och fått överarmsbenet avskjutet för många år sedan. Hon hade till följd av skadan fått en extra led mitt på överarmen vilket gjorde armen obrukbar. Vi tog en bit av vadbenet på flickans ena ben med tillhörande pulsåder och ven varefter kärlen opererades in till artär och ven uppe vid armhålan. Ortopeden skruvade sedan fast benbiten i defekten. Det kärlförsörjda bentransplantatet  läkte in bra och patienten kunde åter använda sin arm.

Bild nr 27

Bilden visar en man med svår kallbrand i hälen. En stor del av hälbenet fick mejslas bort. Tidigare hade vi lagt en bypass med ven till patientens underben. Ett fritt transplantat togs bestående av en bit av ryggmuskulaturen med åtföljande pulsåder och ven, muskulatur och hud. Transplantatets artär förbands med underbensbypassen och ven till ven varefter muskulatur och hud syddes fast över hälen. Efter inläkning kunde patienten åter bruka sin fot.

Bild Ett tredje område där vi använt oss av fria transplantat är tandkirurgi, där jag har samarbetat med tandkirurgen Krekmanow.. Han hade några patienter där underkäkens tandbärande del tagits bort pga tumör eller infektion. I ett fall tog vi en bit av vadbenet och sågade några snitt på det så att det gick att böja runt till en käke. Tandkirurgen fäste sedan käken. Pulsåder och ven syddes ihop med andra kärl på halsen. I andra fall förfors på enahanda sätt men nu med revben. När allt hade läkt sattes titanskruvar in och därefter tänder, varpå patienterna åter kunde tugga.

En spin-offeffekt av vår kärlkirurgi är inläggning av Port-a-Cath.

På 1970-talet hade jag ett forskningsprojekt i Uppsala där det ingick att lägga in en slang i leverns pulsåder för att behandla levertumörer. Då krävdes ett system utan permanenta, utanpåliggande slangar där man kunde administrera läkemedel direkt till levern pulsåder på våra försöksdjur. Vi skissade på ett sådant system och skissen skickades till USA där Port-a-Cathen färdigställdes. Dess kliniska användningsområde blev snart uppenbart och vi har använt den här i Västerås sedan mitten av 80-talet.

Det är en liten dosa med ett silikonmembran som opereras in under huden på patienten. En slang från dosan läggs i den stora hålvenen via en mindre ven. Membranet punkteras genom huden och cystostatika, antibiotika eller näringsämnen kan ges.

 

Bilden ovan visar en ”port” och  antalet portar som är lagda sedan 1998. År 2006 är antalet 500.

Pace-makers

När jag kom till Västerås hade jag satt in ett antal pace-makers på patienter i Uppsala. Västerås skickade alla sina patienter till Uppsala. Jag föreslog Göran Nilsson på kardiologen att vi lika gärna kunde lägga in pace-makers på våra patienter här hemma. Det godtogs och vi började på kirurgen att lägga in våra dosor 1982 och hade redan första halvåret sparat in 250 000 kr åt landstinget. Sedan några år tillbaka lägger läkarna på medicinkliniken själva in pace-makers.

Äldre och ny modell av pacemaker

Bild nr 28 Organisation

 

Vi har en ganska löslig organisation på kärlkirurgiska kliniken. Vi arbetar som ett team och det hela har utmynnat i att sjuksköterskor i allt större utsträckning deltar i diagnostik och behandling av patienterna. Sjuksköterskorna leder mottagningen ett par dagar i veckan.

Vi har prövat många idéer och det har vi också fått göra tack vare gott samarbete med politikerna. De har varit mycket intresserade av vårt arbete och ofta kommit på studiebesök. Vi har också haft många studiebesök från andra kliniker och län. Politikerna har trott på våra idéer och stöttat oss och det har utmynnat i att vi har fått landets första kärlkirurgiska klinik, fristående från kirurgkliniken. Vi har ett utomordentligt gott och nära samarbete med fysiologerna och röntgenologerna, anestesi och intensivvård och inte minst kardiologerna.

Människor måste upplysas. När jag började arbeta i Västerås åkte jag runt och föreläste om arteriosklerossjukdomen för distriktssköterskor, distriktsläkare i länet, diabetessköterskor och t.o.m. hemvärnet. Västmanlänningarna har under de här decennierna fått klart för sig att här finns hjälp att få. Vi har inte haft svårigheter att få patienter. Vi har nog inte missat så många patienter i vår befolkning som är fallet på en del andra ställen. Men här i länet vet familjeläkare och patienter att hjälp finns att få och vi har inga långa väntetider.