Föreläsning av Biskop Claes-Bertil Ytterberg
Den 22 februari 2007
Claes-Bertil Ytterberg
Är född iSurahammar där han även växte upp. Han har varit biskop i Västerås stift sedan 1988 och var innan dess kyrkoherde i Arboga ..
Det är intressant att reflektera över kyrkan och vården. De har haft en lång och sammantvinnad historia, minst 2000 år. Det går naturligtvis inte att uttömmande belysa alla faser i den här relationen.
Jag tänker göra en historisk överflygning över de passerade århundradena och titta på hur det ser ut idag och möjligtvis med en del reflektioner över hur det kan tänkas se ut i framtiden.
Kyrkan har ända från sin början varit en drivande kraft när det gäller en människovärdig sjukvård, genom att först driva den själv men sedan också komplettera den vård som andra huvudmän stått för. Den har inte sällan ställt krav på beslutsfattare i vårdfrågor. Oavsett från vilken sida man går in i den här problematiken handlar det om en människosyns- och en människovärdesfråga. Skälet till kyrkans stora engagemang genom tiderna är naturligtvis teologiskt. Det finns en teologisk och en ideologisk utgångspunkt som går tillbaka till evangeliernas berättelser om Jesus och hans inställning till hela människan. och som gäller både ande, själ och kropp. Det finns gott om texter i evangelierna som handlar om Jesus som läkare. I evangelierna berättas att Jesus i mötet med människor botar många människor som kommer till honom med sina problem och sina krämpor. Det är inte endast en andlig bot utan en högst påtaglig bot, där lama människor reser sig upp och människor med spetälska blir botade. En av de mest centrala liknelser som Jesus berättade om handlar om den barmhärtige samariten, och som gett eko i sjukvårdsterminologin.
När Jesus botar sjuka är det för honom ett tecken på Gudsrikets närvaro, dvs det hela och oförstörda livet, det man skall sträva efter i all människovård. När han gör detta är det Gudsrikets inbrytning, Gudsriket är mitt ibland oss.
Världshälsoorganisationens definition av hälsa är den mest perfekta beskrivning av himmelriket, därför att det är det perfekta tillståndet där ingen gråt, tandagnisslan, sjukdom eller död skall finnas.
Samtidigt har kyrkan haft en egendomlig ambivalens till kroppen, som är sjukvårdens huvudsakliga fokus. Aposteln Paulus säger visserligen att kroppen är den Helige Andes tempel och den skall man vara rädd om och sköta och se till att den fungerar väl. Men det har också funnits ett grekiskt platonskt inslag i kyrkans inställning till människor, nämligen att det viktiga inte är kroppen utan själen. För Platon var den yttersta verkligheten, idévärlden, den osynliga och materien var på sin höjd bärare av det verkliga livet, Det har medfört att kyrkan ibland enligt min mening haft ett inte helt nyttigt kroppsförakt vad gäller synen på människan och människans liv och verksamhet.
Detta går igen. Ett exempel är studentsången där man sjunger O Jerum, Jerum. Den ene botar själen som är skral, den andre plåstrar dess trasiga fodral, O Jerum, Jerum, Jerum, o quae mutatio rerum! Det visar något av ambivalensen.
De som har läst författaren Jan Guillous böcker om Västgöta-Arn har fått en bra bild av klostrens betydelse för att bringa kunskap, kultur in i det Sverige som länge var kargt och barbariskt. Sverige var under lång tid en utkant i det mer civiliserade Europa och vi gjorde oss mer påminda bara som s k ”vattenraggare”, som med jämna mellanrum hemsökte Europas mer välbärgade delar och kuster. När skörden blev klen visste man att det fanns en rikare skörd längre söderut av guld, silver o dyl som man kunde ta med hem till Sverige.
Det finns en första beskrivning i historien, som visar hur våra förfäder dyker upp inför mera kultiverade och allmänbildade ögon. Det är en arabisk handelsman som möter våra förfäder vid en av forsarna i Dnjepr. Några av dessa vikingar var på väg ned mot Miklagård för att röva och plundra. Handelsmannen säger: ”Dessa är de lortaktigaste av varelser. När de tvättar sig så tvättar de sig alla i samma fat med början hos hövdingen och sedan ned till den sista skeppsgossen. Var och en som tvättar sig i detta fat snyter sig i samma vatten.” Det är en bra hygienaspekt när man tänker på hur det fungerar i Sverige idag.
Varnhems kloster, som dyker upp i Guillous Arn-böcker, är ett slags centrum där cisterciensmunkarna inte bara fungerar som förebilder för kommande kirurg- och medicinkliniker utan också med sina klosterträdgårdar och kunskap från kontinenten och Mellanöstern blir en förebild för svensk läkemedelsindustri.
Man kan säga att kyrkan initierade inte bara dagens lasarett, primärsjukvård och äldrevård. Det som idag är Pharmacia och Astra har också sitt ursprung i vårt lands kristnande och i de katolska klostrens tidiga kulturgärning.
Fram till reformationen såg sjukvården ut som i många andra europeiska länder. Vårdinrättningarna byggdes upp i anslutning till klostren. Kloster fanns i nästan varje tätort i Sverige, där dominikaner- och franciskanermunkar fanns men framförallt lite mer avsides med benediktiner- och cisterciensmunkar som odlade den medicinska kulturgärningen. Denna koppling till medicinen finns fortfarande kvar. I Tyskland t ex är det katolska Karitas som är samlingsnamnet för de människovårdande insatserna. Det är fortfarande landets samlat största arbetsgivare vad gäller sjukvård och med sjukhus över hela landet.
Under medeltiden hade landstingen, som inte hade samma betydelse som de har idag, men som ändå utgjorde sammanhållande lokala beslutscentra, inte enbart rättsliga frågor på dagordningen utan ansvarade också för försörjning i nödtider och för obotligt sjuka samt oförsörjda minderåriga barn och gamla. I byarnas byalag fanns ett kollektivt ansvar för de oförsörjda och sjuka. I det ansvaret var också kyrkan en viktig och integrerad del, kanske också en motor genom biskopen och prästerna.
Gustav Wasa ansågs vara den stora busen i det perspektivet. Hans bryska hantering av all katolsk verksamhet i samband med reformationen, som inte i första hand styrdes av något lutherskt nit utan av en önskan att lägga beslag på kyrkans resurser, rikedomar och möjligheter, innebar att kyrkans sjukhus antingen lades ned eller drogs in till Kronan och fick sämre resurser och mycket sämre möjligheter.
Detsamma gällde utbildningsväsendet. Uppsala universitet, som hade grundats på 1400-talet, ”vissnade ned” och verksamheten kom egentligen inte igång igen förrän Gustaf II Adolf donerade möjligheter att bygga verksamheten vidare. Reformationstiden är en mörk och dyster epok ur kulturell synpunkt i Sverige.
Kyrkans roll i sjukvården kom under reformationstiden att kraftigt begränsas. Den fortsatte dock genom att prästerna hade till uppgift att redovisa befolkningens hälsoläge till den nya framväxande staten.
Under stormaktstiden utvecklades en statlig länsförvaltning och genom den fick man de första länslasaretten. Axel Oxenstierna lade grunden till den statliga länsförvaltningen, som landshövding Mats Svegfors idag ev är på väg att förändra eller lägga ned.
När provinsialläkarsystemet lagfästes som statligt ansvar på 1700-talet kom det också att ta över kyrkans och prästernas uppgift att rapportera hälsoläget. När de nya kommunallagarna kom år 1862 monterades delar av stormaktstidens centralstyre ner och ett större ansvar fördes över till lokal och regional nivå. Sedan dess har landstingens främsta ansvar varit sjukvård. och undervisning.
Under samma tid växte de svenska folkrörelserna fram, väckelserörelse, nykterhetsrörelse och arbetarrörelse. Dessa rörelser byggde upp ett flertal institutioner, framförallt studieförbund och folkhögskolor. Däremot engagerade de sig inte i den medicinska vården. Folkrörelserna har inte haft särskilt mycket beröring med vårdsverige under sin historiska framväxt.
De få privata sjukhus som etablerades på ideell grund den här tiden hade sitt ursprung i Svenska Kyrkans högre ståndsväckelse. Det fanns en väckelserörelse som berörde de högre stånden och de mer väletablerade grupperna i samhället, inte minst runt kungahuset. I det sammanhanget grundades Ersta sjukhus i Stockholm och Samariterhemmet i Uppsala. Dessa sjukhus är fortfarande kvar i kyrkans regi.
Diakonin, som har blivit den av kyrkans pelare på vilken kyrkans verksamhet vilar, är en verksamhet som växer fram, framförallt genom inflytande från de stora diakonala institutionerna som fanns i Tyskland. När man började utbilda och anställa diakonissor i Sverige, de som så småningom också från moderhusen Samariterhemmet och Ersta skickades ut till olika församlingar, var dessa diakonissors grundutbildning i huvudsak sjuksköterskeutbildning. De sjuksköterskeutbildade diakonissorna vigdes för att ställa sin sjukvårdskompetens till kyrkans tjänst i besöken hos gamla, ensamma och avsidestagna. Det var en slags oreglerad hemsjukvård, där diakonissorna svarade inte enbart för den andliga delen utan även för praktiska insatser inom den enklare sjukvårdens område.
Vi har ett annorlunda diakonalt perspektiv i vår kyrka jämfört med den katolska och anglikanska kyrkan. Diakoner och diakonissor i Sverige var redan från början knutna till ett vårdperspektiv. Det handlade om att gestalta och inkarnera kärleksbudet i praktisk vårdomsorg med de människor som behövde det. I den katolska och anglikanska kyrkan är en diakon en slags ”halvpräst”. Det är ett förstadium till präst. Först vigs man till diakon och sedan till präst. Uppgifterna som diakon i den katolska kyrkan har inte alls något med vård, kärlek och den här formen av människovård att göra. Det är en liturgisk stepdans vid sidan av prästen.
Under 1800-talet byggdes Svenska Kyrkans mission. Man fick upp ögonen för den tredje värld som den koloniala expansionen hade ställt in i ett europeiskt perspektiv. När missionen växte fram kom den att prioritera uppbyggnad av sjukvård i de forna kolonierna, framförallt i Afrika. Under många år drevs dessa sjukhus i Svenska Kyrkans regi med hjälp av svensk personal. Idag ägs och drivs de flesta av dessa sjukhus av lokala och självständiga samarbetskyrkor som har vuxit upp som ett resultat av Svenska Kyrkans mission, men fortfarande med ett betydande ekonomiskt och personellt stöd från Sverige. Svenska Kyrkans mission sänder ut svenska läkare och sjuksköterskor som missionärer. Men deras uppgift är inte att rapportera hem till Sverige utan att stå i tjänst hos de lokala kyrkorna och huvudmännen. Svenska Kyrkan bedriver fortfarande sjukvård i huvudsak i tredje världen.
Sammantaget finns mycket lite kvar av Svenska Kyrkans tidigare huvudmannaskap vad gäller vård och direkt vårdansvar. Det som inte avvecklades av Gustav Wasa kom att förändras i takt med modernisering, demokratisering, sekularisering. Under lång tid fanns närvaron kvar endast i form av namn och begrepp. Ordet lasarett kommer från Lazarus, som var en av de viktiga personer som Jesus botade och uppväckte i Nya testamentet. Ordet Hospital härstammar från de gästhem som fanns i anslutning till klostren. De finns inte kvar idag.
Det är fortfarande så att diakoner som vigs till diakoner i Svenska Kyrkans regi i sina löften lovar att stå på de svagas och utsattas sida. Det finns ett karitativt vårdperspektiv i de löften som en stor grupp av Svenska Kyrkans vigda medarbetare lovar att ägna sitt liv åt. Moderniseringen, demokratiseringen och sekulariseringen har i huvudsak varit en positiv utveckling. Det är naturligtvis bra om det växer fram ett samhälle utifrån en humanistisk kristen grundsyn, som säger att vi har alla som samhälle som helhet en gemensam uppgift att ta ett kollektivt ansvar för vården och omsorgen om människorna.
Kyrkans kvarvarande uppgift är lite profetisk i den meningen att vi har utifrån vår människosyn att påminna samhället som helhet om det humanistiska perspektivet, att se till att de människor som behöver vård också får så bra omhändertagande som möjligt. Det är viktigare än att själv försöka sträva efter att utföra det. Den svenska vården har under lång tid vid en internationell jämförelse varit ett föredöme på de områden som är viktigast att bedöma. Detta oavsett om vi tittar på allas, inte bara de rikas, de mest privilegierades möjligheter till vård, eller om vi ser till en sådan direkt hälsoindikator som barnadödligheten. Det har därför från kyrkans sida inte utgjort något problem att lämna över det historiska ansvaret. Det har varit naturligt för Svenska Kyrkan under 1900-talet att lämna huvudansvaret till sjukvården, till samhället som helhet och istället fokusera sitt engagemang på det perspektiv som kallas för den andliga vården inom sjukvården.
Även om sjukhuskyrkan har ”blommat ut” på ett speciellt sätt efter andra världskriget har den rötter ända tillbaka till medeltiden. I varje sjukhus fanns ett kapell där gudstjänster förrättades, en kaplan som svarade för andlig vård av de sjuka. I den första kyrkoordningen, som skrevs efter reformationen år 1571, Olaus Petris kyrkoordning, slogs det fast att varje större sjukhus skulle ha en kaplan, som skulle ge sjuka själavård, predika, läsa, trösta inför döden samt fira mässa. Varje vecka skulle stadens kyrkoherde besöka sjukinrättningarna. Det stadgades i 1571 års kyrkoordning. 1686 års kyrkolag från Karl XI:s tid stadgar att man på sjukhusen skulle hålla gudstjänst varje sön- och helgdag samt veckopredikning varje torsdag.
1800-talets begynnande decentralisering lade ansvaret på varje sjukhusdirektion att se till att en präst fanns på lasarettet. Prästens uppgifter preciserades senare i olika stadgor, år 1928 och år 1940. Den service som sjukhusen skulle vilja ha hjälp med var gudstjänster och förrättningar samt stöd i folkbokföringsfrågor. Men huvudmannaskapet för de här prästerna och för den andliga vården låg på sjukhusdirektionen, som skulle anställa och finansiera en präst från trakten och denne skulle mot visst arvode arbeta deltid på sjukhuset. Så har det varit ända fram till år 1962.
År 1962 fördes ansvaret tillbaka till kyrkan från sjukhusen som huvudmän. Sedan dess har det vi kallar för sjukhuskyrkan varit en del av den ordinarie verksamheten i stift och församlingarna. Ända fram till år 2000 hade Västerås stift på stiftsnivå anställda sjukhuspräster och sjukhusdiakoner som skulle serva alla lasarett och sjukhus som finns inom Västerås stifts område med resurser som var i paritet med storleken på de vårdinrättningar som fanns där.
Efter skilsmässan mellan kyrka och stat har ansvaret förts från stiften ned till de lokala församlingarna. Det betyder att de sjukhuspräster som fram till år 2000 var anställda av stiftet nu är anställda av de lokala församlingarna. Här i Västerås är sjukhusprästerna präster i Badelunda församling eftersom det är där som sjukhuset ligger.
Det var inte alltid så lätt vad gäller sjukhuskyrkan. När man byggde upp det starka samhället med det lovvärda initiativet att vi skall ha ett gemensamt kollektivt och allmänt offentligt ansvar för det som sker, blev det så att man ibland betraktade kyrkan som en aktör med en viss misstänksamhet. Om man hade vissa ideologiska förtecken till detta kunde det ibland vara lite besvärligt. Jag kommer ihåg att jag när jag var ny präst i Köping och skulle hålla gudstjänst på lasarettet fick en hälsning från dåvarande landstingsledning att man inte ville ha några gudstjänster på sjukhuset. Man ville inte att patienterna skulle bli påminda om sin dödlighet. Det är ett underligt perspektiv när man idag ser hur sjukhuskyrkan på ett självklart sätt finns med, kanske inte längre huvudsakligen som första resurs för patienterna, eftersom vi har vårdtider som är korta, men som en resurs och ett stöd för en personal som många gånger är ganska sliten och pressad av en tyngd som arbetet kan medföra.
När man ser på framtiden i det här sammanhanget brottas man ur sjukhuskyrkans perspektiv med samma problem som vården i övrigt, nämligen att mycket av vården förs över från landstingsnivåns sjukvårdsinstitutioner ned till den kommunala nivån. Det finns en strävan att få patienter medicinskt färdigbehandlade så fort som möjligt så att kostnaderna kan läggas någon annanstans. Detta gör att sjukhuskyrkan som tidigare varit knuten till de historiska vårdinstitutionerna, som sjukhus, lasarett och hospital, i fortsättningen måste finna vägar att hitta ut till de områden där sjukvård idag bedrivs. Vi vet också att med flera äldre är det ett intresse inte minst för ansvariga politiker, att försöka låta människor bo kvar hemma, vårdas hemma så länge som möjligt. ”Kvarboendeprincipen” är en viktig princip. I det perspektivet är det också ett perspektiv för kyrkan hur den kan finnas med som en resurs i ett läge där allt fler tillbringar allt större del av sin sjuka tid i hemmet.
De sista femtio åren har oerhört mycket hänt vad gäller den andliga vården inom sjukvården. En sak är att vi från kyrkans sida återtagit huvudmannaskapet för den andliga vården på sjukhusen. Vi har utvecklat en verksamhet som inte längre ifrågasätts. Det finns ett framtidsperspektiv man kan fundera över.
Det finns också en möjlighet eller en risk att kyrkan kommer att återta eller återfå en huvudmannaroll för mer av sjukvården i framtiden. Som exempel kan nämnas lasarettet i Fagersta. Där har man från landstingshåll av välmotiverade skäl skurit ned verksamheten. Men oppositionen mot neddragningen har i stor utsträckning letts av Västanfors församling, som har samlat människor som önskar ha vården kvar i Fagersta. De har även sagt att de är villiga att själva ta över vården. Jag tror inte det är bra, tror inte att de klarar det. I tidningen kan man läsa att vården kommer att skötas av ett annat vårdbolag, som skall ta över driften. Men det är ett tecken på ett framtidsperspektiv som jag tror vi har att brottas med. Det är helt klart att svensk sjukvård står inför omfattande förändringar både organisatoriskt och innehållsligt. Det är ett av landstingens ständiga huvudvärk hur det skall fungera. Utvecklingen av medicinsk teknologi gör det möjligt att bota fler och fler. Befolkningen blir hela tiden äldre och kommer med nya krav och behov. I ett alltmer mångkulturellt samhälle i en integrerad och globaliserad värld kommer nya utmaningar på vårdapparaten. Det finns således mera frihetliga och kritiska värderingar mot de kollektiva storlösningarna och de bryter fram i ett postindustriellt samhälle. De kräver enligt min mening, anpassning av institutioner till människorna och de nya förhållandena istället för att anpassa människorna till institutioner.
Jag tror att de avregleringar som vi har sett inom sjukvården under senare år är en sorts indikation på vilka förändringar som kan komma och som vi också från kyrkans sida har att ställa oss till. Det kommer att ställas krav också på oss inom kyrkan för ett ökat ansvarstagande i dessa förändringar. Vi måste vara ordentligt genomreflekterade och strategiska så att vi inte hoppar på vilket tåg som helst i olika sammanhang. Är kyrkans roll att vara profet eller att vara städgumma? Skall kyrkan vara med och hålla sitt profetiska tal till ett generellt välfärdssamhälle och påminna samhället om vad en kristen och humanistisk människosyn kräver eller skall vi gå in och ta över och städa när det offentliga inte längre klarar av att ta det här ansvaret.
Jag tror att vi skall behålla den profetiska dimensionen och framförallt se till att de utsatta och vårdbehövande människorna får den vård och omsorg från det offentliga som vi tycker att de har rätt till.
Vi vet idag att människovärdet är ifrågasatt. Det absoluta och unika människovärdet ifrågasätts av allt fler. Tidigare har vi alltid haft den synen på människan att hon är unik och varje människa är unik och värdefull. Och att det finns en definitiv skillnad mellan människa och djur som gör att vi måste ägna människan en alldeles speciell omsorg och respekt. Den dimensionen är hämtad från den kristet judiska människosynen, nämligen att det som kännetecknar människan är det som skiljer oss från djuren och som vi har gemensamt med vår Skapare, människan är Guds avbild. Med vår ökade biologiska kunskap har vi insett att det inte är en absolut skillnad mellan oss människor och övriga levande varelser. 98 procent av vår DNA har vi gemensamt med schimpansen. Endast två procent gör att vi inte är helludna, klättrar i träd och lever på bananer. Det kan man kanske tycka är ganska självklart. Om man tittar på en schimpans känner man igen vissa drag i spegeln på sitt eget ansikte. Men att vi har 80 procent gemensamt med mörten vad gäller DNA är mer förvånande och 60 procent gemensamt med tallen. Vi är vävda i ett stycke. Den insikten tror jag är bra, eftersom vi då också kan förstå att i ett vårdperspektiv måste vi hantera våra medskapade varelser på ett helt annat sätt. Som det heter i fablernas värld: Djur är också människor. Man kan också vända på det här. När man börjar tumma på människovärdet kan man skaffa sig argument att behandla människor som djur. Man skaffar sig ideologiska argument för ett selekterat människovärde, där det kan bli så att de svagaste kommer i kläm och man kan säga att har vi råd att kosta på så mycket som vi har på alla människor. Det finns ett oerhört viktigt perspektiv i de framtida vårdsammanhangen, att vi behåller en alldeles tydlig och klar definition på det unika och absolut jämlika människovärdet. Här har kyrkan en mycket viktig roll att påminna om det.
Vi har sett att uppskattningen av Ersta och Samariterhemmet har ökat under senare år också från det omgivande samhällets sida. Vi har sett hur en lokal opinion i Västanfors Fagersta kunde luta sig mot kyrkan, när man tyckte att förändringen skulle vara till men för de människor som bodde i närområdet.
På många håll förs ökade diskussioner om kyrkans roll när det gäller framtidens äldrevård. Vi vet att antalet äldre blir allt fler och att oerhörda krav kommer att ställas på samhället i framtiden att kunna garantera en humanistisk jämlik äldrevård. Idag vet vi att platserna på äldreboende avvecklas, de blir allt färre. Jag tror det är en mycket olycklig utveckling och kommer att ställa många människor utan reella möjligheter till god vård och omsorg om inte samhället vänder den här trenden och också garanterar att äldreboendet byggs ut.
I Badelunda församling planerar kyrkan ett äldreboende bredvid Tomaskyrkan i egen regi. I Västanfors ligger man i startgroparna för att göra något liknande. I Olaus Petri församling i Örebro är samma sak redan genomförd och det kommer förmodligen att ske på flera ställen, där kyrkan bildar vårdbolag för att möta de här behoven.
Vad vi har sett är en avreglerad och breddad upphandling av sjukvården med andra aktörer som kommer in. Det har normalt sett inte lett till en ökad närvaro av kyrkan och andra ideella aktörer. Istället har det blivit en marknad för stora vårdföretag, ofta med internationellt riskkapital bakom sig. Det beror, tror jag, på det sätt på vilket avreglering och upphandling sker, där kostnadseffektivitet har varit det avgörande. Ideella aktörer som kyrkan, folkrörelser och kooperativ klarar inte av att konkurrera med kapitalstarka företag när kontraktstiderna endast är några få år. En kortsiktig upphandlingsordning kräver företag som likt fjärilar kan lyfta och flyga någon annanstans inklusive låter personalen sluta eller flytta när man avslutar ett kontrakt.
Kyrkans styrka ligger i långsiktighet och lokal förankring. Kyrkan kan inte dimpa ner någonstans och sedan flytta utan att känna ansvar för vad den lämnar. Kyrkan kommer inte, får inte och skall inte bli en sjukvårdsaktör med den typ av upphandling som vi idag ser. Det är alldeles för osäkert och kortsiktigt.
Om vi däremot skulle gå mot en djupare avreglering, ett slags checksystem eller liknande, där beslutet inte ligger hos landstingsledning utan hos den enskilde brukaren, skulle situationen mycket väl kunna bli en annan. I situationer där den enskilde brukarens förtroende spelar stor roll för beslutet om vårdalternativ är jag övertygad om att man skulle kunna se en liknande utveckling som vi har sett vad gäller friskolor. Jag tycker däremot inte att kyrkan skall engagera sig som aktör i akutsjukvård eller i allmänna sjukhus. Det kräver en kompetens som kyrkan inte har och det kräver resurser som kyrkan inte heller har. Däremot tror jag det finns vissa avgränsade nischer där kyrkan i framtiden kan hävda sig på mer naturliga meriter, t ex äldrevård och vård som kräver mycket av personlig och allmänmänsklig närvaro.
Vi kommer i framtiden att ha inte enbart många äldre som behöver vård. Vi kommer också att ha många äldre som är pigga och som kommer att söka meningsfulla uppgifter. Det är främst kyrkan och andra idérörelser som har förutsättningar att hitta kloka former för att kanalisera sådana engagemang i kombinationer av professionell offentlig vård och ideella inslag.
Den framtida demografin har ett stort olöst problem framför sig när det gäller vården och omsorgen, som vi stötte på när vi gjorde äldreutredningen. Det finns ingen klar definition om var gränsen för det offentliga åtagandet går, vad man kan ha rätt att i framtiden förvänta sig av samhället som helhet och vad man kanske i framtiden måste ta ansvar för själv. Det skapar en osäkerhet som gör att människor inte riktigt vet vad de kan förvänta sig av samhället framåt och vad de själva måste ta ansvar för.
Den kanalisering av engagemang och idealitet som folkrörelser, idéburna rörelser och kyrkor står för kan bli en mycket viktig resurs om samhället som helhet förmår att hantera den. Sådana kombinationer har varit framgångsrika på andra håll i världen, isynnerhet i sådana samhällssammanhang där det finns en samhällsanda som lyfter fram samhällsnyttiga insatser som ett nödvändigt komplement till ett rent vinstsyfte. Kanada har haft stor framgång med den här typen av kombinationer. Där ingår socialt frivilligarbete på gymnasieskolans schema och frivilligarbete meriterar till högre studier och till arbete. Man har förstått att detta är en kanal som man kan använda. Vi har den andan i Sverige, det är vårt folkrörelsearv. Vi är ett samhälle av föreningsmänniskor, människor som är fostrade att ta en form av kollektivt ansvar, inte i en offentligt uniformerad stöpt form utan genom det engagemang vi visar i de lokala rörelser och föreningar vi deltar. Krisen för folkrörelserna är enligt min mening en framtida demokratikris för hela vårt samhälle.
I den anda vi har i Sverige och där det finns det starka ”folkrörelsestuket” finns också en väldigt stark folklig misstänksamhet mot att låta vården styras av vinstintressen. Därför känns det lite paradoxalt att det vi har sett av avregleringen så här långt huvudsakligen har gett en marknad för främst privata vårdföretag men knappast alls för ideella och kooperativa aktörer.
Den avreglering av vården som vi idag ser och brottas med och upplever på olika plan kan beskrivas som ett sätt att försöka hitta en ny balans mellan en grundläggande rättviseprincip, som vi har strandsatt med det starka samhället och det offentligt motiverade generella åtagandet. Balansen mellan den grundläggande rättviseprincipen och en sorts frihetsprincip måste vi hitta för att svara upp mot de värderingsförändringar som ligger i övergången från vårt industrisamhälle till ett kunskapssamhälle.
Den avgörande frågan är då som jag ser det nödvändigt att försöka se på med de mest utsatta och svagaste människornas perspektiv för ögonen. Kan friheten utformas på ett sådant sätt att de sämst ställda också gynnas? Det finns inget enkelt ja eller nej på den frågan. Men för kyrkans del handlar det om att vara närvarande där människor finns och försöka ge röst åt dem som själva har för svag röst. Det är kyrkans viktigaste uppdrag i det här sammanhanget.
Det kan i framtiden kanske handla om att ta steget till att bli en aktör med det uttalade målet att erbjuda det i situationen bästa möjliga för de mest behövande. Om det skulle gå så, är vi tillbaka där vi började i den grundhållning som gjorde att de katolska klostren förde sjukvården till Sverige.